Prólogo La misión del psicopatólogo

La misión del psicopatólogo va en decremento. Es sorprendente, o al menos curioso, que en la actualidad no interese como lo hacía antes el estudio riguroso de los síntomas, ni exista una especial inclinación por encontrar el sentido de las distintas figuras de dolor con que acuden los pacientes a la consulta. La hegemonía del paradigma biomédico ha arrinconado el proceder clásico de la psiquiatría y con ello ha cortado una de las raíces principales de la disciplina.

Este libro de José María Álvarez es un testimonio de signo contrario. Es un ejemplo público de que la mejor forma de oponerse al reduccionismo biológico es profundizar en el estudio de la psicopatología. Sólo con un instrumento conceptual ventajoso podemos adelantar en el conocimiento de los malestares psíquicos, procurando, al mimo tiempo, que el nuevo saber favorezca el diálogo y el vínculo con los enfermos.

En caso contrario, continuaremos defendiendo, como un acto de fe, el origen cerebral de los padecimientos mentales y proseguiremos soñando con el descubrimiento de su causa física, mientras nos limitamos, durante la espera, a simular como si la revelación ya hubiera llegado. De otro modo no podríamos entender que cualquier psiquiatra de mi generación, si tiene suficiente espíritu crítico y alimenta cierta sorna, pueda reducir los supuestos avances de las neurociencias, hoy tan pregonados, a dos hechos concretos. Uno, a que el electrochoque se aplique ya bajo anestesia y relajación, técnica antes desconocida que puede proponerse de ejemplo, como fácilmente se ve, de florecimiento y humanización de la psiquiatría. El otro, no menos asombroso, nos remite a una contundente frase de Bleuler, de 1926, en su artículo sobre La esquizofrenia, donde se expresa con justificada convicción: «El origen orgánico de la esquizofrenia es demostrable hoy en día con toda la evidencia que se quiera exigir». Juicio de rabiosa actualidad en el debate epistemológico sobre la causa, donde a lo sumo nos inclinamos a cambiar el concepto de «orgánico» por el de «neurotransmisor», dando así evidentes muestras de progreso y nueva mentalidad.

Sea como fuere, y más allá de cualquier ironía, lo que la psicopatología nos ayuda a entender es que la esquizofrenia, por poner un ejemplo diagnóstico, no está en el paciente sino en el modelo que implantamos. Es el modelo nosológico el que contiene y esconde el concepto, no la realidad clínica que representa un sujeto que dice oír voces y se angustia por ello. Dicho de otro modo, no es la persona la que «cumple criterios», según la terminología al uso, y confirma así un diagnóstico que consideramos concluyente, sino nuestro patrón de conocimiento el que debe ser evaluado previamente para juzgar si su «esquizofrenia» está legitimada y bajo qué requisitos y limitaciones puede aplicarse con «criterio». De otro modo es difícil que podamos entender al sufriente que viene a pedirnos ayuda, o que al menos la tolera pasivamente. La esquizofrenia, por seguir con el mismo ejemplo, no es una especie autónoma, natural e irreductible, como pueda serlo un cálculo renal, según sostiene el paradigma biomédico, es simplemente un modo de hablar. Clínicamente no es nada más.

Para el psicopatólogo la ocasión de diagnosticar no remite a enfermedades sino a los miedos, defensas, relaciones y riesgos a los que está sometido el paciente. Su ocupación profesional reside en analizar, esquematizar y categorizar estos recursos y temores para mejor entender al individuo y mejor asumir, de paso, su propia actividad, que le compromete tanto técnica como teórica y moralmente. Diagnosticar, desde este punto de vista, no puede entenderse como un esfuerzo por perseguir verdades profundas que intentan pasar desapercibidas o que se ocultan protegiendo un secreto, siguiendo quizá el antiguo principio de que a la naturaleza le gusta esconderse. No se trata de descubrir la piedra nosológica de la locura, como quien descubre el filón de una mina. Para las personas no caben diagnósticos, a lo sumo podemos catalogarlas, esto es, ordenarlas mediante clasificaciones y categorías que den cuenta de los peligros y amenazas a los que se exponen. Por esta razón entendemos formalmente que, ante un psicótico, no cabe hablar de conciencia de enfermedad, que suena a los efectos alienantes del proselitismo y de la conversión del paciente a nuestros conceptos técnicos, sino, a lo sumo, podemos aludir a una simple conciencia de sufrimiento.

Lo que se pone de manifiesto, ante todo, es que la clínica del psicopatólogo y el diagnóstico no coinciden. Pero no sólo no coinciden cuando se practica una nosología médica, sino que divergen ante cualquier intento clasificatorio, sea de la corriente que sea. Clasificar a alguien siempre es ponerle entre rejas, por lo que debemos procurar abrirle lo antes posible la puerta. Además, cualquier clasificación implica un cierre del conocimiento que impide pensar más allá y se contenta con manosear la categoría que tiene en las manos con el riesgo de hacer una bola. La única posibilidad que ofrece la clínica ante el reto de la clasificación es intentar dejarla siempre en suspenso, siempre en falta, aceptando tan sólo ciertas figuraciones circunstanciales si las exigencias burocráticas o docentes lo reclaman.

El diagnóstico es un epifenómeno sobre el sufrimiento y los riesgos psíquicos de las personas que sólo existe en nuestro lenguaje. De tener que diagnosticar por obligación, incluso si es una mera clasificación provisional, antes tendremos que diagnosticar indefinidamente ese lenguaje nuestro, al menos si pretendemos conocer al interlocutor, paso previo o simultáneo para poder ayudarle. La razón, como señaló Hannah Arendt, no está dirigida tanto al encuentro de la verdad como a la búsqueda del significado, de un significado que le permita al psicótico, entre otras cosas, dejar de vivir como un apátrida solitario.

Pues bien, estos Estudios de psicología patológica son un claro exponente de este esfuerzo por interrogar nuestros procedimientos teóricos. El autor abandona para la ocasión su espacio teórico principal, la locura, bajo el cual escribió La invención de las enfermedades mentales, su libro más sólido y trabajado, donde esclareció, como no se había hecho hasta ese momento, el cimiento histórico de la clínica «mayor» y los hilos conductores que la unen a lo largo de la historia. Hoy, en cambio, reflexiona sobre las neurosis, supuesta patología «menor», que enfoca desde la misma perspectiva, desde una conjunción muy personal de historia y mirada psicoanalítica, desde la unión indisoluble de las lecturas y la práctica clínica.

Todos los problemas históricos, conceptuales y clínicos se dan cita en este texto. Algunos bajo propuestas muy atrevidas, como el de neurosis única, donde la histeria y la obsesión no conforman estrategias independientes sino que se alternan, se suceden y se combinan, al modo como en la estructura psicótica lo hacen igualmente la esquizofrenia, la paranoia y la melancolía cuando se interpretan como polos de una psicosis conceptualmente única.

A veces, como en el capítulo sobre «La locura normalizada», demuestra que basta poner los precedentes históricos de un problema actual para que éste pierda sus apariencias y su plumaje para aceptarse, humildemente, como un avatar o repetición del mismo aprieto que viene resonando y rebotando a lo largo del tiempo. Me refiero concretamente a las psicosis sin psicosis, al reconocimiento de una estructura psicótica cuando no se ha desencadenado, cuando no ha aflorado la sintomatología crítica. Asunto éste, el de la psicosis pre-psicótica, que se sitúa en el núcleo de la psicopatología y que no se resuelve de un plumazo ni bautizando un nuevo término, que por muy original que se crea cuenta con múltiples antecedentes. Tal sucede con la psicosis blanca, ordinaria, normalizada o con un sinfín de términos que son casi sinónimos de las psicosis latente bleuleriana. El autor responde con solvencia a ese interrogante crucial y de doble filo, que no sólo se cuestiona por el desencadenamiento de la psicosis, sino que se pregunta también, para lograr una comprensión más cabal, sobre por qué motivos el sujeto no se había roto antes. De otro modo no entendemos a nadie, pues necesitamos conocer, antes del hundimiento, de qué modo traumático vivió el psicótico sin estar del todo preparado para ello.

Sin embargo, quizá sea el capítulo sobre «La tristeza y sus matices» el de elaboración más compleja para al autor, pero también el más sabroso para los lectores, aunque en esta valoración influyan mucho los gustos y las valoraciones particulares. La evolución de la tristeza, entendida desde su concepción como pecado a su noción de enfermedad, se despliega desde diferentes figuras de la melancolía: inutilidad, duelo, soledad, creación, goce, mal, inacción, cobardía, egoísmo y mentira. La elección es providencial en esta época acultural, pues permite conectar sin esfuerzo la clínica con la literatura, la filosofía y la moral.

La tristeza, al fin y al cabo, se me antoja que debe ser adoptada como eje y centro de gravedad de estos Estudios, tanto por su lugar intermedio en el índice, como por su desarrollo conceptual y discursivo. El capítulo sobre las relaciones entre la melancolía y la neurosis obsesiva así lo confirma, pero en especial lo hace su vibrante retrato del melancólico, bosquejado mediante descripciones antiguas y una colección de imágenes actuales muy personales en torno al método clínico, el patetismo, los rasgos, las formas y la oscuridad.

Si algo demuestran los distintos textos de este oportuno y laborioso compendio es que sin una teoría consistente no podemos desenvolvernos delante de los pacientes, y mucho menos tratar de ayudarlos a devolver a los síntomas su sentido biográfico. A la postre, la psicopatología es interpretativa, radicalmente hermenéutica, y no debe ser sustituida por datos epidemiológicos, pruebas biomédicas o taxonomías internacionales.