1.2 Aufbau des Buches

Schwerpunkt des vorliegenden Buchs ist die Darstellung konzeptueller Grundlagen des psychiatrischen Versorgungssystems. Hierbei kann keine lückenlose Beschreibung psychiatrischer Versorgung geleistet werden. So wurde auf eine Darstellung essentieller Bereiche wie z. B. die Versorgung von Menschen mit Suchterkrankungen verzichtet.

Auf das Thema hinleitend werden im dritten Teil dieses Kapitels Hintergrund-Variablen geschildert, die für die Gestaltung psychiatrischer Versorgungssysteme bedeutsam sind. Dies sind Befunde zur Epidemiologie psychischer Erkrankungen, internationale Empfehlungen zur Behandlung psychischer Erkrankungen, sowie Gesundheitsziele. Die verfügbare Versorgung geht nicht bruchlos aus Konzepten, Büchern, Artikeln oder Leitlinien hervor. Vielmehr sind die Institutionen der Psychiatrie in der Geschichte entstanden, gewachsen, in Krisen geraten – und Teilsysteme können durchaus auch verschwinden. Sie haben sich historisch aus Vorbestehendem entwickelt oder sind an dessen Stelle getreten – und nur in dieser Perspektive können sie verstanden werden. So widmet sich Kapitel 2 des Buches der Darstellung der historischen Entwicklung der psychiatrischen Versorgung in europäischen Ländern mit dem Schwerpunkt Deutschland.

Das Gespräch über Versorgungsmodelle ist immer auch mit der Frage nach „Indices“, z. B. „Bettenmessziffern“ oder anderen Anhaltszahlen für eine angemessene psychiatrisch-psychotherapeutische Versorgung verknüpft. Daher werden in Kapitel 3 aktuelle Befunde zur Planung von Behandlungssystemen und Planungs-Indikatoren zusammengefasst und diskutiert. Kapitel 4 wirft einen „systemischen“ Blick auf das psychiatrische Versorgungssystem in Deutschland sowie auf seine Steuerung. Es versucht, Steuerungsmechanismen zu identifizieren, die berücksichtigt werden müssen, wenn die internationalen Befunde und Evidenzen zu Versorgungsmodellen in Diskussionen über die Psychiatrie-Versorgung in Deutschland herangezogen werden. Kapitel 5 beschreibt und diskutiert Formen und Bedeutung der Nutzerbeteiligung in der psychiatrischen Versorgung und in der Gestaltung psychiatrischer Versorgungsangebote. Eine Reihe methodischer Grenzen internationaler Forschung wird schließlich in Kapitel 6 bei der Zusammenfassung der Studienergebnisse zu viel diskutierten Versorgungsbestandteilen wie „Assertive Community Treatment“ oder „Home Treatment“ deutlich. Die Thematik ist wichtig für das Verständnis der Diskrepanz zwischen Wissenserwerb (Studien) und Anwendung (Praxis) (Girolamo und Neri 2007). In Kapitel 7 werden internationale Trends der psychiatrischen Versorgung mit Schwerpunkt Europa berichtet. Dieses Thema wird in Kapitel 8 weiter vertieft, indem die Entwicklung der psychiatrischen Versorgung in Italien und England ausführlicher geschildert wird. Abschließend werden in Kapitel 9 wichtige Themen und Probleme in der Weiterentwicklung psychiatrischer Versorgungsmodelle diskutiert.

1.3 Kontext für Versorgungsmodelle in Psychiatrie und Psychotherapie

1.3.1 Häufigkeit psychischer Erkrankungen in Europa

Es wird geschätzt, dass über 80 Millionen Menschen in der Europäischen Union (EU) im Verlauf eines Jahres an Erkrankungen aus der breiten Kategorie von „Hirnerkrankungen“ oder neuropsychiatrischen Erkrankungen leiden (Wittchen und Jacobi 2005). Bei den Prävalenzraten führen Angststörungen, depressive Erkrankungen, somatoforme Störungen und Substanzabhängigkeiten. Die Inanspruchnahmerate professioneller Hilfesysteme liegt bei ca. 26 %, was auf einen erheblichen ungedeckten Behandlungsbedarf hinweist. Wird das Lebenszeitrisiko für mindestens eine psychische Störung zugrunde gelegt, so gibt es Hinweise, dass ca. 50 % der EU-Bevölkerung betroffen sind. Von der Gesamtlast der mit Behinderung gelebten Lebensjahre (sog. „disability adjusted life years“ – DALYs), die mit allen medizinischen Erkrankungen assoziiert sind, sind mehr als 25 % durch eine kleine Anzahl von psychischen Störungen begründet. Wegen hoher Komorbiditätsraten, erheblicher soziodemographischer und sozioökonomischer Unterschiede und aufgrund begrenzter Rückschlussmöglichkeit von DALYs auf konkrete Behandlungskosten sind die Generalisierbarkeit und der praktische Planungsnutzen solcher Daten begrenzt. Ein Großteil der geschätzten jährlichen Ausgaben von 290 Milliarden Euro Jahres-Kosten für psychische Störungen ist nicht auf Gesundheits(leistungs-)kosten, sondern auf indirekte Kosten (wie z. B. Produktivitätsverluste) zurückzuführen. Die größten ungedeckten Hilfebedarfe sind in den neuen EU-Mitgliedsstaaten, bei Heranwachsenden und bei älteren Menschen zu finden (Wittchen und Jacobi 2005).

Es gibt Hinweise darauf, dass psychische Erkrankungen zunehmen. Inzwischen sind sie der häufigste Grund für Berufs- oder Erwerbsunfähigkeitsrenten und eine im Anstieg begriffene Ursache für Arbeitsunfähigkeitstage (Bührig 2005). Der Anteil psychischer Erkrankungen an den Frühberentungen hat sich seit 1995 auf 29,2 % nahezu verdreifacht (Verband deutscher Rentenversicherungsträger 2002). Die Zahl der Arbeitsunfähigkeitstage wegen psychischer Krankheiten hat zwischen 1997 und 2001 um über 50 % zugenommen (Deutsche Angestelltenkrankenkasse 2002). Nach mehreren Jahrzehnten der Psychiatriereform ist die soziale Situation von arbeitsfähigen Menschen mit psychischen Erkrankungen von Arbeitslosigkeit, finanzieller Überschuldung und sozialer Isolation gekennzeichnet (Eikelmann und Harter 2006).

1.3.2 Politisches Gewicht und europäische Perspektive: Grünbuch, europäische Erklärung und Aktionsplan

Unter der Überschrift „Die psychische Gesundheit der Bevölkerung verbessern – Entwicklung einer Strategie für die Förderung der psychischen Gesundheit in der Europäischen Union“ (Europäische Kommission. Generaldirektion Gesundheit und Verbraucherschutz 2005) hat die Europäische Kommission im Oktober 2005 ein „Grünbuch“ veröffentlicht.

Darin wird die psychische Gesundheit als wichtiger Faktor bei der Realisierung strategischer EU-Ziele betrachtet, z. B. um Europa auf den Weg zu langfristigem Wohlstand zu bringen, das europäische Engagement für Solidarität und soziale Gerechtigkeit zu stärken und die Lebensqualität der Bürger Europas spürbar anzuheben. Das Grünbuch stellt fest, dass psychische Erkrankungen jeden vierten Bürger betreffen, erhebliche Kosten verursachen und das Wirtschafts-, Sozial- und Bildungssystem sowie das Strafverfolgungs- und Justizsystem belasten. Schließlich stellen Stigmatisierung, Diskriminierung und Missachtung der Menschenrechte und der Menschenwürde bei von psychischen Erkrankungen Betroffenen und geistig behinderten Menschen europäische Grundwerte in Frage. Das Grünbuch schlägt eine EU-Strategie für die Förderung psychischer Gesundheit vor, die einen Rahmen für die Kooperation zwischen den Mitgliedstaaten schaffen, die Kohärenz von Initiativen im und außerhalb des Gesundheitssektors steigern und viele sog. „Stakeholder“ in die Lösungsfindung einbeziehen soll. Einschlägige Initiativen in verschiedenen Politikbereichen werden eingeleitet, z. B. das Aktionsprogramm der EU zur öffentlichen Gesundheit („public health“) 2003–2008, sozial- und beschäftigungspolitische Initiativen der EU zur Nichtdiskriminierung von Menschen mit psychischen Störungen, zur sozialen Integration von Menschen mit geistigen Behinderungen und zur Verhütung von Stress am Arbeitsplatz. Das Forschungsrahmenprogramm der EU, die EU-Politik im Bereich „Informationsgesellschaft und Medien“, Regional-, Bildungspolitik und die Gemeinschaftspolitik für Freiheit, Justiz und Sicherheit (Programme zur Verhinderung von Gewalt gegen Kinder, junge Menschen und Frauen) werden genannt. Eine EU-Strategie sollte folgende Schwerpunkte haben:

• Generelle Förderung psychischer Gesundheit;
  
• Prävention psychischer Erkrankungen;
  
• Verbesserung der Lebensqualität von Menschen mit psychischen Erkrankungen oder geistiger Behinderung durch soziale Integration sowie Schutz ihrer Rechte und Menschenwürde;
  
• Entwicklung eines einschlägigen Informations-, Forschungs- und Wissenssystems für die EU.
  

Textbox 1.1: Europäische Kommission. Generaldirektion Gesundheit & Verbraucherschutz (2005) Grünbuch. Die psychische Gesundheit der Bevölkerung verbessern – Entwicklung einer Strategie für die Förderung der psychischen Gesundheit in der Europäischen Union.

Aus dem Konsultationsprozess zum Grünbuch abgeleitete Empfehlungen könnten in einen Vorschlag der Kommission für eine Rats-Empfehlung zur Förderung der psychischen Gesundheit eingehen, z. B. zur Bekämpfung von Depressionen und suizidalem Verhalten. Die Förderung der sozialen Integration von Menschen mit psychischen Erkrankungen und geistiger Behinderung sowie der Schutz ihrer Grundrechte und Menschenwürde sollen eine zentrale Stellung einnehmen.

Im Rahmen des WHO-Netzes gesundheitsfördernder Krankenhäuser hat eine Arbeitsgruppe zu gesundheitsfördernden psychiatrischen Diensten („Task Force on Health Promoting Psychiatric Services“) Modelle guter Praxis für die Förderung der psychischen Gesundheit in der Psychiatrie erarbeitet. Der Europarat hat die Entwicklung einer Maßnahme zur Verbesserung von Ethik und Menschenrechten in der Behandlung von Menschen mit psychischen Erkrankungen („European Reference Tool for Ethics and Human Rights in Mental Health“) in Angriff genommen. Ein Projekt zu Zwangsmaßnahmen in der Behandlung von Menschen mit psychischen Erkrankungen („Compulsory Admission and Involuntary Treatment of Mentally Ill Patients – Legislation and Practice in EU Member States“) zeigte, dass einschlägige gesetzliche Bestimmungen in den Ländern der EU recht heterogen sind. Als Schwerpunkte werden die Förderung sozialer Integration, der Schutz der Rechte von Menschen mit psychischer Erkrankung und geistiger Behinderung sowie die Verbesserung des Informations- und Wissensstands über psychische Gesundheit, insbesondere die Entwicklung von Indikatoren für psychische Gesundheit (und geistige Behinderungen) in der Bevölkerung genannt. Auf die Grundrechteagentur der EU, die im Januar 2007 ihre Arbeit begonnen hat, wird verwiesen. Schließlich wird ein Konsultationsprozess zur Entwicklung einer EU-Gesamtstrategie für die Förderung der psychischen Gesundheit angekündigt. Geplante Aktivitäten sind der Dialog mit den Mitgliedstaaten über psychische Gesundheit, die Einrichtung einer EU-Plattform für psychische Gesundheit mit Politikern, Experten und Stakeholdern aus dem Gesundheitsbereich und aus anderen relevanten Sektoren sowie mit Vertretern der Zivilgesellschaft.

Das EU-Grünbuch ist eine wichtige Grundlage für eine zukünftige europäische Gesundheitspolitik, in der die Förderung der psychischen Gesundheit eine zentralere Rolle einnimmt als bisher. Deutlich wird ein psychosoziales Krankheitsmodell, innerhalb dessen vor allem psychologische und soziale Faktoren für die Entstehung und den Verlauf psychischer Störungen bedeutsam sind. Bei den Maßnahmen zur Prävention werden dementsprechend psychosoziale Interventionsstrategien berücksichtigt, während z. B. Ansätze zur Vermeidung biologischer Beeinträchtigung oder zur medikamentösen Frühintervention keine Berücksichtigung finden. Da der Wissenschaft ein Krankheitsmodell zugrunde legt, bei dem genetische, biologische und psychosoziale Faktoren von Bedeutung sind, ist es naheliegend, dass das Grünbuch um ein biopsychosoziales Modell ergänzt und der Maßnahmenkatalog um Ziele und Maßnahmen zur Prävention erweitert wird.

Das EU Grünbuch bleibt sehr im Allgemeinen. Neben der generellen Förderung der psychischen Gesundheit, der Prävention psychischer Erkrankungen und der Entwicklung einschlägiger Informations-, Forschungs- und Wissenssysteme wird die allgemeine Verbesserung der Lebensqualität psychisch kranker Menschen als ein Schwerpunkt der EU-Strategie angesehen. Es fehlen jedoch Hinweise auf die Notwendigkeit angemessener medizinischer und psychotherapeutischer Behandlung. Im Rahmen der Förderung der sozialen Integration von Menschen mit psychischen Erkrankungen Menschen wird zwar die Sensibilisierung der Öffentlichkeit für Therapiemöglichkeiten gefordert, auf eine nähere Spezifizierung wirksamer Therapiemöglichkeiten wird hingegen verzichtet.

Konkreter als das EU-Grünbuch gehen die Europäische Erklärung zur psychischen Gesundheit (Europäische Ministerielle WHO-Konferenz Psychische Gesundheit 2005a) und vor allem der Europäische Aktionsplan für psychische Gesundheit (Europäische Ministerielle WHO-Konferenz Psychische Gesundheit 2005b) auf Fragen der Behandlung und Versorgung ein. So werden im Aktionsplan unter dem Gliederungspunkt 6 („gute Primärversorgung für psychische Gesundheitsprobleme sichern“) u. a. folgende Maßnahmen vorgeschlagen:

• Entwicklung von Primärangeboten, die psychische Gesundheitsprobleme früh erkennen und initial behandeln können;
  
• Zugang zu psychotropen Medikamenten und psychotherapeutischen Interventionen im Rahmen der Primärversorgung für alle Formen psychischer Störungen;
  
• Entwicklung von Behandlungs- und Überweisungsvorschriften im Rahmen der Primärversorgung.
  

Unter dem Gliederungspunkt 7 („Menschen mit schweren psychischen Gesundheitsproblemen durch gemeindenahe Dienste wirksam versorgen“) werden u. a. folgende Ziele und Maßnahmen formuliert:

• Betroffene und Betreuende befähigen, auf psychosoziale und andere wichtige Dienste zuzugreifen und in Partnerschaft mit den Erbringern Verantwortung für ihre Versorgung zu übernehmen.
  
• Spezialisierte gemeindenahe Dienste planen und einführen, die täglich rund um die Uhr geöffnet sind, über einen multidisziplinären Mitarbeiterstab verfügen und Menschen mit schweren Störungen wie z. B. Schizophrenie, bipolaren Störungen, schweren Depressionen oder Demenz versorgen.
  
• Krisenversorgung am Wohnort und am Arbeitsplatz der Menschen anbieten und dadurch eine Verschlechterung oder Krankenhauseinweisung weitest möglich verhüten und nur wirklich bedürftige Menschen einweisen bzw. solche, die für sich selbst oder andere ein Risiko darstellen.
  
• Umfassende und wirksame Behandlung, Psychotherapie und medikamentöse Behandlung mit geringstmöglichen Nebenwirkungen in gemeindenahen Versorgungsstrukturen anbieten, insbesondere für junge Menschen, die die erste Episode einer psychischen Störung erleben.
  
• Menschen mit psychischen Gesundheitsproblemen den Zugang zu notwendigen Arzneimitteln zu Preisen sichern, die der Einzelne und das Gesundheitssystem sich leisten können, damit eine angemessene Verschreibungs- und Einnahmepraxis dieser Medikamente erreicht wird.
  
• Rehabilitationsangebote entwickeln, die die Integration der Menschen in die Gesellschaft optimieren und gleichzeitig für die mit psychischen Gesundheitsproblemen verbundenen Behinderungen sensibel sind.
  
• Angebote für die psychosozialen Bedürfnisse von Menschen in nicht spezialisierten Einrichtungen wie Allgemeinkrankenhäusern oder Gefängnissen bereitstellen.
  
• Betreuenden und Angehörigen eine Einschätzung ihres emotionalen und finanziellen Hilfebedarfs ermöglichen und Versorgungsprogramme anbieten.
  
• Programme gestalten, die die Fähigkeiten von Angehörigen und Betreuenden zur Pflege und zur Krankheitsbewältigung entwickeln.
  
• Wirtschaftliche Kosten von Behandlungs- und Betreuungsangeboten überprüfen.
  
• Leitlinien für eine bewährte Praxis entwickeln und ihre Umsetzung begleiten.
  
• Das Recht der unfreiwillig eingewiesenen Menschen auf eigene unabhängige Vertreter gesetzlich verankern.
  
• Gesetze oder Vorschriften einführen oder bekräftigen, die die Versorgungsstandards gewährleisten, wozu auch die Beendigung jeglicher unmenschlicher oder entwürdigender Behandlung und Intervention gehört.
  
• Zur Durchsetzung bewährter Praxis Inspektionen einführen und Missbrauchserscheinungen in der psychosozialen Versorgung beenden.
  

Der WHO-Aktionsplan wird damit im Hinblick auf konkrete Präventions- und Behandlungsstrategien deutlicher als das EU-Grünbuch. Dies hängt mit den unterschiedlichen Aufgaben von WHO (Gesundheitsversorgung explizit im Auftrag eingeschlossen) und EU (Auftrag Gesundheit und Verbraucherschutz, nicht jedoch Krankenversorgung) zusammen. Weitere Forderungen des WHO-Aktionsplans betreffen die Koordination und Vernetzung von Versorgungsangeboten, die Ausbildung und Fortbildung von Fachkräften der psychiatrischen Versorgung und die Entwicklung von Indikatoren psychischer Krankheit und deren Prävention und Behandlung.

Mit diesem Katalog von Maßnahmen und Zielsetzungen bietet der Europäische Aktionsplan der WHO eine wichtige Ergänzung zum Grünbuch.

1.3.3 Politisch-planerische Rahmenüberlegungen – gibt es Zielformulierungen?

Versorgungsmodelle werden zunehmend an der Erreichung von Zielkriterien gemessen. Die Bundesregierung hat das Projekt der nationalen Gesundheitsziele initiiert: die ersten fünf Gesundheitsziele galten den gesundheitspolitischen Themen Diabetes mellitus, Brustkrebs, Tabakkonsum, gesund Aufwachsen und Patientensouveränität. Zum 6. Nationalen Gesundheitsziel – Depression – wurde der Bericht „Depressive Erkrankungen: Verhindern, früh erkennen, nachhaltig behandeln“ veröffentlicht (gesundheitsziele.de – Bundesministerium für Gesundheit 2006). Drei weitere Gesundheitsziele werden zu einem späteren Zeitpunkt entwickelt (chronischer Rückenschmerz, Herzinfarkt und Impfungen). Die Gesundheitsziele werden in einem konsensorientierten Prozess unter Beteiligung der relevanten Organisationen des Gesundheitswesens erarbeitet.

Um den Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten im deutschen Gesundheitswesen Rechnung zu tragen, kann und soll die Umsetzung nicht zentral gesteuert werden. Sie erfolgt vielmehr in Selbstverpflichtung der verantwortlichen Akteure, also durch Bund, Länder, Kommunen, Kostenträger, Leistungserbringer sowie Patienten und Betroffene (s. Kapitel 4). Es wurden sechs Aktionsfelder definiert, in denen Verbesserungspotenziale mobilisiert werden können: Aufklärung, Prävention, Diagnostik, Indikationsstellung und Therapie, Stärkung der Patienten und Betroffenen, Rehabilitation und Versorgungsstrukturen sowie ein Aktionsfeld mit Zielen, Teilzielen und Maßnahmen. Weiterhin wurden sog. „Startermaßnahmen“ empfohlen. Gesundheitsziele.de bezieht sich auf die Initiative der Europäischen Ministeriellen WHO-Konferenz Psychische Gesundheit, ihren Europäischen Aktionsplan für psychische Gesundheit 2005 sowie das im Oktober 2005 vorgelegte EU Grünbuch zur psychischen Gesundheit der Europäischen Kommission (s. 1.3.2). Die Arbeitsgruppe benannte folgende Aktionsfelder: Aufklärung, Prävention, Diagnostik, Indikationsstellung und Therapie, Stärkung der Patienten und Betroffenen, Rehabilitation sowie Versorgungsstruktur.

Im Aktionsfeld Versorgungsstruktur wird die Rolle der Hausärzte betont. Es gibt Hinweise für regionale Überversorgung in städtischen Ballungsgebieten. In strukturschwachen, vor allem ländlichen Gebieten wird hingegen eine Unterversorgung berichtet. So waren 1997 über die Hälfte aller psychotherapieberechtigten Ärzte in Bayern, Nordrhein-Westfalen oder Baden-Württemberg zugelassen. In den fünf neuen Bundesländern fanden sich dagegen nur 3,7 % der psychotherapieberechtigten zugelassenen Ärzte. Von den nicht-ärztlichen Psychotherapeuten waren in Berlin, Nordrhein-Westfalen, Bayern und Baden-Württemberg insgesamt ca. 52 %, in allen neuen Bundesländern dagegen nur 8,2 % zugelassen. Ähnliche Ungleichgewichte gelten für die komplementären Dienste (Arbeitsgruppe Psychiatrie der Obersten Landesgesundheitsbehörden 2003).

Im Gutachten des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (2003) werden neue Versorgungsformen mit höherer Durchlässigkeit und integrierter Zusammenführung gefordert. Erforderlich seien Interventionsansätze, die mehrere Ebenen mit einbeziehen: Akut-, Erhaltungstherapie, Rückfallprophylaxe, Nachsorge, effektive Patientenbegleitung und Rehabilitation. Es müsse eine sektorübergreifende, integrierte Versorgung erreicht werden, deren Organisation die Fragmentierung der sozialrechtlichen, finanziellen und administrativ-organisatorischen Rahmenbedingungen zu berücksichtigen habe. Personelle Kontinuität sei anzustreben. Tabelle 1.1 nennt die Gesundheitsziele zur Depression.

Im Aktionsfeld Versorgungsstruktur für Menschen mit Depression werden folgende Gesundheitsziele formuliert: (a) Bedarfsgerechtigkeit; (b) niedrigschwelliger Zugang; (c) Anpassung an die Versorgungserfordernisse; (d) angemessene Ausstattung; sowie (e) die Berücksichtigung der besonderen Bedürfnisse depressiv Erkrankter in der Arbeitswelt. Tabelle 1.2 führt Maßnahmen zur Umsetzung dieser Gesundheitsziele im Einzelnen auf.

Würden die dort aufgeführten Maßnahmen wirksam, so wären Konsequenzen wahrscheinlich. Wenn die Bedarfsplanung für die ambulante und stationäre Versorgung, insbesondere bei Kindern und Jugendlichen, überprüft und evidenzbasiert gestaltet würde, so hätte dies Auswirkungen in einigen Versorgungsregionen, z. B. in den neuen Bundesländern. Auch die Versorgung mit gemeindenahen Institutsambulanzen, Beratungsstellen und Angeboten ambulanter psychiatrischer Pflege würde homogener. Unter den Maßnahmen werden explizit Verträge im Rahmen der Integrierten Versorgung (§ 140ff. SGB V), der Hausarztzentrierten Versorgung (§ 73b SGB V), sowie im Rahmen der Förderung der Qualität in der vertragsärztlichen Versorgung (§ 73c SGB V) genannt. Bei den stationären Maßnahmen wird eine engere Integration von Angeboten der Behandlung und Rehabilitation gefordert, speziell auf depressive Patienten abgestimmte Stationen und/oder Behandlungsmodule werden gefordert. Ebenso wird eine aktive Beteiligung von Betriebsärzten bei der Prävention, Behandlung und Rehabilitation depressiver Erkrankungen in der Arbeitswelt gefordert. Schließlich wird eine Reihe von sog. „Startermaßnahmen“ vorgeschlagen. Diese gelten: (a) der Verbreitung und Weiterentwicklung von evidenzbasierten, allgemeinverständlichen Informationen über das Krankheitsbild Depression und dessen Behandlungsmöglichkeiten, (b) regionalen Bündnissen gegen Depression, (c) der flächendeckenden Unterstützung von Kindern psychisch kranker Eltern, (d) dem bundesweiten Einsatz von evaluierten Fortbildungsprogrammen zur „partizipativen Entscheidungsfindung“ für die Depressionsbehandlung, (e) weitgefächerten Aus-, Fort- und Weiterbildungsveranstaltungen zur Verbesserung kommunikativer Kompetenzen für die Depressionsbehandlung, (f) der Erweiterung des betrieblichen Arbeitsschutzes, (g) der Verhinderung von Nachahmungssuiziden, (h) der Erweiterung des betrieblichen Eingliederungsmanagement um die Komponente „Psychische Belastungen am Arbeitsplatz“, (i) der Weiterentwicklung von Indikationskriterien für die Einleitung von Rehabilitationsmaßnahmen, (j) der Implementierung der evidenzbasierten Leitlinie Depression sowie (k) der Fachgruppen- und sektorenübergreifenden Zusammenarbeit in vernetzten Versorgungsstrukturen, z. B. durch Integrationsverträge nach § 140 SGB V.

Tab. 1.1: Gesundheitsziele zur Depression. Ziele und Teilziele im Überblick (modifiziert nach dem Bericht des Bundesministeriums für Gesundheit (2006) Depressive Erkrankungen: verhindern, früh erkennen, nachhaltig behandeln. gesundheitsziele.de. Forum zur Entwicklung und Umsetzung von Gesundheitszielen in Deutschland, S. 19 ff.)

Aktionsfeld Aufklärung	Ziel 1	Die Bevölkerung verfügt über einen ausreichenden Wissensstand über das Krankheitsbild der Depression und seine Folgen, um mit der Erkrankung und den Erkrankten angemessen umgehen zu können.
	Teilziel 1.1	Allgemein verfügbares Wissen über depressive Erkrankungen und Suizidalität, Rezidivgefahr und Chronifizierung sowie über Behandlungsmöglichkeiten und Hilfsangebote ist vorhanden.
	Teilziel 1.2	Eine unterstützende, verständnisvolle Haltung gegenüber Betroffenen und ihren Angehörigen ist vorhanden.
Aktionsfeld Prävention	Ziel 2	Auftreten und Krankheitslast schwerer und chronischer depressiver Erkrankungen sind reduziert. Maßnahmen zu universeller, selektiver und indizierter Prävention sind etabliert.
	Teilziel 2.1	Die Risikofaktoren für depressive Erkrankungen sind reduziert.
	Teilziel 2.2	Die Rate an Suiziden und Suizidversuchen ist gesenkt.
	Teilziel 2.3	Unnötige Frühverrentung, Erwerbsunfähigkeit, Arbeitsunfähigkeit, Arbeitslosigkeit und allgemeine Partizipationsprobleme als Risikofaktor für Chronifizierung aufgrund von depressiven Erkrankungen sind reduziert.
	Teilziel 2.4	Die protektiven, gesundheitsfördernden (salutogenen) und kompensatorischen Faktoren für depressive Erkrankungen sind gestärkt: z. B. das Vorhandensein von Resilienz (psychische Widerstandsfähigkeit), sozialer Kompetenz, Problemfähigkeiten und sozialer Unterstützung.
Aktionsfeld Diagnostik, Indikationsstellung und Therapie	Ziel 3	Patienten mit depressiven Erkrankungen unterschiedlicher Schweregrade und unterschiedlicher Chronizität werden frühzeitig erkannt und mit wissenschaftlich anerkannten und klinisch wirksamen Verfahren umfassend und schnell behandelt mit dem Ziel, Suizide zu verhindern, Krankheitsphasen zu verkürzen und die Gesundheit möglichst schnell wiederherzustellen bzw. Funktionseinschränkungen zu vermindern.
	Teilziel 3.1	Bei den Primärversorgern, in der Pflege und in den Beratungsstellen ist die Kompetenz, depressive Erkrankungen zu erkennen und mit ihnen umzugehen, vorhanden. Risikogruppen sind bekannt.
	Teilziel 3.2	Bei Bedarf findet die Überweisung zu einer fachärztlichen/psychotherapeutischen Diagnostik und Behandlung im Rahmen fachübergreifender Kooperationsformen zeitnah, barrierefrei und unter Berücksichtigung differentieller Indikationsstellung statt.
	Teilziel 3.3	Die Qualität einer umfassenden, evidenzbasierten, medikamentösen, psychotherapeutischen und ergänzenden Therapie ist gesichert.
	Teilziel 3.4	Wissenschaftlich anerkannte und klinisch wirksame Behandlungsverfahren im ambulanten und stationären Bereich werden angewendet.
	Teilziel 3.5	Kinder und Jugendliche sowie ältere Menschen mit depressiven Erkrankungen erhalten eine umfassende und angemessene Versorgung.
Aktionsfeld Stärkung der Patienten und Betroffenen	Ziel 4	Die Position der Patienten mit depressiven Erkrankungen und ihrer Angehörigen ist gestärkt.
	Teilziel 4.1	Die Kommunikation zwischen Patienten und Behandelnden ist verbessert.
	Teilziel 4.2	Partizipative Entscheidungsfindung (PEF, shared decision making) bei depressiven Erkrankungen findet flächendeckend, fach- und sektorenübergreifend statt.
	Teilziel 4.3	Partner, Familie und soziales Umfeld des Patienten sind in die Behandlung einbezogen.
	Teilziel 4.4	Organisationen der Patienten- und Angehörigen-Selbsthilfe sind an Entscheidungen zu Fragen der Versorgung von depressiv Erkrankten beteiligt.
	Teilziel 4.5	Selbsthilfegruppen und deren Aktivitäten werden von den Behandelnden aktiv unterstützt.
	Teilziel 4.6	Organisationen der Selbsthilfe schaffen Transparenz hinsichtlich ihrer Struktur und Angebote.
Aktionsfeld Rehabilitation	Ziel 5	Die Führung und Langzeitbehandlung depressiv kranker Menschen einschließlich der Hilfen zur Bewältigung der Krankheit und ihrer Auswirkungen auf den Langzeitverlauf, die Teilhabe am sozialen und beruflichen Leben und die Lebensqualität werden bedarfs- und fachgerecht verbessert bzw. weiterentwickelt.
	Teilziel 5.1	Regulative Voraussetzungen für Rehabilitation bei Langzeiterkrankungen sind gegeben.
	Teilziel 5.2	Eine koordinierte, differenzierte und kontinuierliche Langzeitbehandlung ist gesichert.
	Teilziel 5.3	Depressiv Kranken ist es möglich, entsprechend ihrer Leistungsfähigkeit am Erwerbsleben teilzunehmen.
Aktionsfeld Versorgungsstruktur	Ziel 6	Die Versorgungsstrukturen (ambulante und stationäre Einrichtungen, Rehabilitationskliniken etc.) sind jedem depressiv Erkrankten bedarfsgerecht zugänglich.
	Teilziel 6.1	Depressive Patienten haben einen niedrigschwelligen Zugang zu Versorgungseinrichtungen.
	Teilziel 6.2	Die ambulante Versorgung wird den tatsächlichen Versorgungserfordernissen angepasst.
	Teilziel 6.3	Stationäre Versorgungseinrichtungen in der Akutversorgung wie Rehabilitation sind in ihrer Ausstattung für depressive Patienten angemessen.
	Teilziel 6.4	Strukturen der Arbeitswelt nehmen Rücksicht auf die besonderen Bedürfnisse depressiv Erkrankter.

Tab. 1.2: Maßnahmen des Aktionsfeldes Versorgungsstruktur. (modifiziert nach dem Bericht des Bundesministeriums für Gesundheit (2006) Depressive Erkrankungen: verhindern, früh erkennen, nachhaltig behandeln. gesundheitsziele.de. Forum zur Entwicklung und Umsetzung von Gesundheitszielen in Deutschland, S. 33–34)

Aktionsfeld Versorgungsstruktur Die Versorgungsstrukturen (ambulante und stationäre Einrichtungen, Rehabilitationskliniken etc.) sind jedem depressiv Erkrankten bedarfsgerecht zugänglich.
Teilziele	Maßnahmen
Teilziel 6.1 Depressive Patienten haben einen niedrigschwelligen Zugang zu Versorgungseinrichtungen	Verbesserte Koordination des Zugangs zu den vorhandenen Versorgungseinrichtungen Schaffung von Strukturen, die eine sprechende Medizin fördern
Teilziel 6.2 Die ambulante Versorgung wird den tatsächlichen Versorgungserfordernissen angepasst.	Überprüfung der Bedarfsplanung für die ambulante und stationäre Versorgung und des Verfahrens der Bedarfsplanung unter Berücksichtigung der Prävalenzen depressiver Störungen, insbesondere für die Versorgung von Kindern und Jugendlichen Erfassung des regionalen Versorgungsbedarfs und entsprechende Festlegung des regional benötigten spezifischen Versorgungsangebotes (z. B. gemeindenahe Institutsambulanzen, Beratungsstellen, ambulante psychiatrische Pflege) Überprüfung der Leistungskataloge in den Gebührenordnungen und entsprechend der sich verändernden Prävalenz aller Erkrankungen Schaffung von zielgruppenorientierten und koordinierten Versorgungsangeboten, z. B. durch Verträge im Rahmen der Integrierten Versorgung nach § 140 ff SGB V, der Hausarztzentrierten Versorgung nach § 73 b SGB V, der Förderung der Qualität in der vertragsärztlichen Versorgung nach § 73 c SGB V (siehe Punkt 3.4)
Teilziel 6.3 Stationäre Versorgungseinrichtungen in der Akutversorgung wie Rehabilitation sind in ihrer Ausstattung für depressive Patienten angemessen.	Indikations- und zeitgerechter Zugang depressiver Patienten zu Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation; Rehabilitationskliniken sind besser in die regionalen Versorgungsstrukturen für depressive Patienten zu integrieren Entbürokratisierung bei planbaren Behandlungsmaßnahmen (ambulant, stationär, Rehabilitation) Stationäre Behandlungseinrichtungen halten speziell auf depressive Patienten abgestimmte Stationen und/oder Behandlungsmodule vor
Teilziel 6.4 Strukturen der Arbeitswelt nehmen Rücksicht auf die besonderen Bedürfnisse depressiv Erkrankter.	Betriebsärzte und betriebliches Gesundheitsmanagement integrieren Maßnahmen zur Prävention depressiver Erkrankungen ebenso wie die Fürsorge für depressive Mitarbeiter Aufbau von Abstimmungsverfahren zwischen Betrieben, Arbeitsagentur, Krankenkassen oder Rentenversicherungsträger, um bei irreversiblen Fähigkeitseinschränkungen depressiver Patienten Maßnahmen der beruflichen Rehabilitation einleiten zu können

Eine weitere Zielformulierung legt die Stellungnahme des Arbeitskreises zur Weiterentwicklung der Psychiatrischen Versorgung im Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) vom Dezember 2005 vor. Der Arbeitskreis hat seinen Bericht in folgende Abschnitte eingeteilt:

• Förderung der Prävention;
  
• Stärkung der Patientensouveränität und -rechte;
  
• Benachteiligung chronisch psychisch erkrankter Menschen bei der Teilhabe am Arbeitsleben;
  
• Benachteiligung chronisch psychisch erkrankter Menschen in Bezug auf Rehabilitation;
  
• Sozialhilfe-Reform;
  
• Persönliches Budget;
  
• Ambulante Komplex-Leistung;
  
• Integrierte Versorgung;
  
• Niederschwelliger Zugang zu psychiatrischer Behandlung;
  
• Lage psychisch erkrankter alter Menschen;
  
• Sozialpsychiatrie-Vereinbarung in der Kinder- und Jugendpsychiatrie;
  
• Strukturierte Behandlungsprogramme (Disease Management Programme);
  
• Krankenhausfinanzierung in der Psychiatrie;
  
• Psychotherapie als integraler Teil der Psychiatrie;
  
• Ambulante Behandlung durch Krankenhäuser;
  
• Qualitätssicherung sowie
  
• Qualifikation in Fort- und Weiterbildung.