PODOLOGÍA
Los desequilibrios del pie
Martín Rueda Sánchez
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Interactive Foot & Ankle
Poser 4 -Curious Labs
Director de colección: Dr. Ramón Balius
Diseño cubierta: David Carretero
© 2004, Martín Rueda Sánchez
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E-mail: paidotribo@paidotribo.com
Primera edición:
ISBN: 84-8019-783-8
Fotocomposición: Editor Service, S.L.
Diagonal, 299 – 08013 Barcelona
Impreso en España por Sagráfic
ÍNDICE
Introducción
Capítulo 1
EL PIE NORMAL O EQUILIBRADO
Capítulo 2
INTRODUCCION A LA BIOMECÁNICA DEL PIE
Capítulo 3
BIOMECÁNICA DEL PIE
Capítulo 4
EVOLUCIÓN DEL ESTUDIO METATARSAL
Capítulo 5
INTRODUCCIÓN AL ESTUDIO DINÁMICO DE LA REGIÓN METATARSODIGITAL
Capítulo 6
BIOMECÁNICA DEL ANTEPIÉ
Capítulo 7
MECÁNICA DE LAS ARTICULACIONES METATARSODIGITALES
Capítulo 8
BIOMECÁNICA DEL I Y EL II RADIO
Capítulo 9
LA FUNCIÓN MUSCULAR
Capítulo 10
APROXIMACIÓN AL ESTUDIO CINEMÁTICO DE UN APOYO
Capítulo 11
MECANISMOS ACOMODATIVOS INTERSEGMENTARIOS DURANTE LA DINÁMICA
Capítulo 12
ESTUDIO DE LA HUELLA PLANTAR
Capítulo 13
FUNDAMENTOS DE ORTESIOLOGÍA DEL PIE
Capítulo 14
PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN EN PODOLOGÍA
Bibliografía
INTRODUCCIÓN
Durante muchos años se ha considerado el pie como un apéndice aislado, no relacionando consecuentemente su patología con el resto de la arquitectura corporal. Hoy sabemos que eso no es cierto y que el pie, al ser la única referencia física que nos pone en contacto con el suelo, debe representar un compromiso entre éste y la carga que soporta, existiendo, por tanto, una íntima relación estructural.
Para entender esto así, ha sido necesario ir buscando explicaciones coherentes, con un cariz arquitectónico, que emanan de la propia observación de las estructuras óseas y fibroelásticas que integran el pie, aproximándolo en consecuencia a un modelo mecánico de más fácil interpretación. Sé que es difícil aún así llegar a un estado de comprensión total, pero no lo es tanto acercarnos a un razonamiento lógico. Ésta ha sido la idea al escribir el presente libro, en el que posiblemente haya apartados que resulten áridos y hasta aburridos a primera vista para el lector, y en el que no hay recetas, pero he querido dar una visión diferente, que quiere representar un enfoque distinto al habitual, o al menos, ser un motivo de reflexión.
Por tanto, no se trata de un tratado de patología, que sería interminable, ya que cada caso en particular requiere su propia interpretación, y como bien sabemos, el generalizar resulta a todas luces inexacto, sino exclusivamente de análisis biomecánico del gesto, cuya compresión da como resultado inmediato la comprensión y la interpretación de cada patología.
En el inicio, hace 18 años, para comprender mejor la mecánica del pie, los estudios y observaciones se realizaron con el sistema teleneumático Podo Computer, en cuya existencia tiene mucho que ver mi admirado amigo Dr. Ramón Balius Juli, por creer en el proyecto, creer en las posibilidades del pie y proporcionarme la ayuda personal e institucional para conseguirlo. Pienso que la podología le debe mucho. Mi más sincero agradecimiento. En el momento actual, los sistemas electrónicos y los estudios en tres dimensiones nos han dado la razon.
También es una obligación dar luz a este tratado, aunque sólo sea como justificación a las muchas horas que he restado a mi familia para intentar buscar una explicación mecánicamente lógica a algo tan esencial, y con frecuencia vagamente interpretado, como son los aspectos biomecánicos del pie y sus consecuencias.
No quiero dejar de expresar mi agradecimiento a cuantos amigos y compañeros me han alentado a su publicación y han soportado en más de una ocasión mis, a veces, hasta posiblemente aburridas inquietudes.
Forman también un apartado muy especial mis ex-alumnos, de los que guardo un entrañable recuerdo.
Para todos ellos, mi gratitud y cariño.
Martín Rueda Sánchez
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EL PIE NORMAL O EQUILIBRADO
No resulta tarea fácil catalogar el pie normal en términos absolutos, no sólo porque siempre debe ser valorado de forma global, y por tanto relacionada con el resto de la estructura que soporta, además de tener presentes sus distintos comportamientos funcionales, desde la sedestación a la estática, pasando por la dinámica, las deformidades que imprime al calzado, etc., sino también porque requiere un conocimiento exacto de sus distintas fases evolutivas durante el crecimiento, de forma que lo que es normal para un niño preandante no lo es para uno de 5 años, para un adolescente o para un adulto.
También debe ser considerado el medio ambiente o la actividad del sujeto, de forma que no es igual el pie de un campesino, el de un deportista o el de una persona de raza negra o de una tribu indígena.
Al igual que cuando valoramos otra parte del cuerpo, como pueden ser los ojos o las manos, donde encontraremos diferencias individuales e incluso dentro de un mismo sujeto, encontraremos diferencias entre uno y otro pie que no siempre pueden ser calificadas de patológicas, por lo que no hay un pie estándar para todos los individuos.
Por todo ello, pienso que podemos considerar normal el pie biomecánicamente equilibrado; en cambio, no siempre será normal el pie asintomático, ya que gran número de patologías estructurales no se manifiestan de forma inmediata, sino con frecuencia a largo plazo, cuando nuestro organismo resulta insuficiente para “reparar” los daños causados por un desajuste mecánico.
VALORACIÓN DEL PIE DEL NIÑO
El niño presenta al nacer un pie que no está preparado para soportar carga, con un tejido esquelético en fase de formación, así como unos estados muscular y neurológico inmaduros. Teniendo en cuenta que el feto se ha formado en una cavidad, sometido por tanto a lo que podríamos llamar moldeo uterino, en ausencia de gravedad, podremos encontrar desviaciones y desorientaciones de ejes y articulaciones (varismos, pronaciones, torsiones…) que deben ser interpretadas escrupulosamente, así como evaluadas en fases sucesivas para conocer sus posibles variaciones.
Cuando nace el niño, en términos generales refleja la postura en la que se ha formado, pero sus ejes anatómicos van sufriendo unos cambios orientativos en los que influyen, además de un patrón genético, unos mecanismos externos derivados de la práctica de movimientos o posiciones que lo van reorientando espacialmente y preparándolo poco a poco para soportar carga, y más tarde para caminar. Estas posiciones tienen influencia en la forma y amplitud de las articulaciones, así como en el eje de las diáfisis óseas, que están regidas por unas leyes de desarrollo mediante las cuales la práctica de movimientos y posturas, es decir, compresiones y tracciones, remodela y orienta las superficies articulares, por lo que es obvia su participación directa en el futuro esquema muscular y óseo.
Nos encontramos, por tanto, en una fase del desarrollo musculoesquelético fundamental, ya que, si existen mecanismos externos superiores en intensidad o tiempo a la propia capacidad de remodelación, serán agentes que interferirán en su proceso evolutivo normal, al actuar a modo de “férulas” que mantienen un esquema postural determinado más o menos fijo.
Más tarde, en la fase de gateo, el niño adoptará unas posiciones que representan la continuidad de aquellas que ha adoptado hasta esa edad, con lo que seguirán influyendo unos agentes mecánicos externos de movimiento, potenciados ahora por los de carga parcial que el gesto de gatear requiere.
Cuando el niño se sienta capaz de mantenerse en pie, iniciará tímidamente sus primeros pasos, con las piernas separadas para ampliar su base de sustentación, con un escaso control sobre su movimiento y apoyos, manteniendo el equilibrio de forma precaria.
La posición de partida para la deambulación se produce a partir de un reflejo o estímulo de apoyo, poniendo en marcha unos esquemas aprendidos mediante la repetición de gestos como el gateo, más los factores anatómicos hereditarios, e incluso los miméticos, que el niño emula al tomarlos como puntos de referencia, por lo que es frecuente que sus gestos recuerden los de aquellas personas que en cierto modo le han servido de patrón durante su aprendizaje.
Podemos entonces asegurar que un aprendizaje correcto, así como el control de posturas, corrigiendo y evitando las que sean repetitivas o fijas, más el estímulo muscular continuado, representan la base de una buena dembulación.
En esta edad, la mayor separación de las piernas para ampliar la superficie de apoyo hace que el eje de carga no recaiga sobre los metatarsianos segundo y tercero, sino internamente pronando el pie con la consiguiente lateralización y descenso del arco interno. Este efecto se potencia por el desequilibrio de la rodilla en valgo o varo, por la disminución fisiológica de los ángulos de torsión bimaleolar y del cuello femoral.
Por un lado, su frágil osificación y, por otro, la holgura entre los elementos osteocartilaginosos, así como la elasticidad de cápsulas y ligamentos, mantienen el apoyo sobre el borde interno del pie.
Sus mecanismos de propioceptividad, inmaduros, no envían el estado de tensión posicional a los músculos, por lo que tampoco éstos pueden reaccionar equilibrando la bóveda. De manera natural, ese frágil esqueleto está ya protegido por un tejido adiposo plantar abundante, que actúa a modo de cojín hidroneumático y que no desaparecerá hasta que el esqueleto tenga la solidez suficiente.
Huella obtenida a través de un podómetro óptico, con representación de las zonas de cargas, muy posteriorizadas, y el eje pie-pierna en momento unipodal, mostrando un valgo fisiológico
La secuencia dinámica del paso tampoco será normal, al no existir diferenciados los momentos de apoyo de talón, fase media y despegue, sino comportándose todo como un bloque.
Por ello existe la creencia de que el niño pequeño tiene los pies planos y que el arco no se hará presente hasta los 2 ó 3 años. Sabemos que eso no es cierto y por tanto, mediante las técnicas exploratorias adecuadas, como el examen morfológico, las movilizaciones, las técnicas radiológicas y simplemente el examen computerizado de la huella, cuando ello es posible, podemos hacer diagnósticos precisos y no dejar a su suerte la evolución de ese pie, lo cual puede plantear después problemas para reequilibrarlo. Así pues, el crecimiento se compone de una serie de etapas, y cada una de ellas depende de la anterior y condiciona la siguiente, y nosotros debemos actuar con criterios coherentes.
Huellas y dinámica de un niño de cuatro años de edad, con sobrecarga selectiva del primer metatarsiano con rotación interna de la rodilla y valguismo, motivado por una insuficiencia de los rotadores externos de cadera y una pronación mediotarsiana
Paralelamente, si hasta esta edad el niño ha mantenido posiciones prolongadas inadecuadas, ya sea durante el gateo o durante el sueño, éstas seguirán presentes y exageradas con frecuencia por la repetición de unos esquemas posturales insuficientes y un mal control del tono muscular.
Si bien es verdad que gran parte de las alteraciones posturales que el niño pueda presentar antes de caminar desaparecen progresivamente con el tiempo, no es aconsejable relegar siempre a la suerte el que se normalicen, por lo que conviene para el futuro desarrollo de la extremidad infantil que todo el proceso de grabación de esquemas posturales y mecanismos propioceptivos se haya realizado de forma correcta, pues de lo contrario la dinámica supondría en muchas ocasiones no sólo la continuidad de un defecto o deformidad postural, sino también su aumento o estabilización inadecuada, desde el momento en que el hueso del niño es una estructura isotrópica y, por tanto, adapta su crecimento a la postura.
Tengamos presente que actualmente el pie crece y se desarrolla en superficies lisas y uniformes donde hay una falta de estimulos y cambios posturales, y, en consecuencia, un gesto y un suelo repetidos en cada apoyo.
Nosotros tenemos que valorar el pie de acuerdo con su momento, su edad y su tiempo de aprendizaje, teniendo en cuenta además el peso, el grado de elasticidad y la genética…, más el hecho de que cada niño puede tener un ritmo diferente, por lo que toda generalización tal vez sea desafortunada. Creo que si una alteración de los apoyos no evoluciona positivamente, su neutralización mediante cuñas, movilizaciones y estímulos será siempre una elección acertada.
Ni los niños tienen los pies planos, ni un pie plano puede volverse cavo, ni toda la patología del pie se limita al pie plano, ni las cosas se corrigen solas; sencillamente evolucionan. Los niños tienen su pie y, si existe una alteración dudosa, cuanto antes se actúe, mejores resultados obtendremos, y la actuación no se limita a una plantilla. Las cosas son a veces complicadas y a veces simples, pero acostumbran a ser lógicas.
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INTRODUCCIÓN A LA BIOMECÁNICA DEL PIE
El análisis de las alteraciones que afectan al pie requiere en-tender primero la estructura de un pie normal y sus diferentes comportamientos mecánicos durante las distintas exigencias que la actividad del hombre plantea cotidianamente. Por ello trataremos de hacer un mero resumen de la mecánica articular, incluyendo los aspectos anatómicos de sus componentes, tanto blandos como óseos, así como su contemplación en el espacio, para analizar sus comportamientos en las tres dimensiones siempre en relación con la estructura a la cual soporta.
Abordaremos el comportamiento de un cuerpo rígido dentro de los sistemas de referencia, lo que conocemos como traslaciones, torsiones y rotaciones, entendiendo la traslación como el desplazamiento lineal de todas las partes contenidas en el cuerpo analizado durante un tiempo específico, y la rotación como el movimiento de todas las partes contenidas en el cuerpo en una trayectoria circular alrededor de un eje denominado eje de rotación, contenido en el centro del cuerpo, girando por tanto todas las partes la misma amplitud en una unidad de tiempo. Se produce torsión cuando un cuerpo es sometido a movimientos opuestos entre los dos extremos de un eje longitudinal.
La descripción de cómo un cuerpo rígido se mueve dentro del sistema de referencia se denomina cinemática, mientras que el estudio de las fuerzas que actúan sobre un cuerpo y producen movimientos de traslación o rotación se llama dinámica.
Para que se produzca el movimiento, es necesaria la aplicación de una fuerza.
Entenderemos por fuerza cualquier acción que causa o tiende a causar cambio en el movimiento de un objeto. Es una cantidad vectorial, es decir, tiene magnitud y dirección. También tiene una línea de acción y un punto de aplicación. Como ejemplos más claros de fuerzas tenemos la acción de la gravedad, la reacción del suelo y la tracción del músculo.
Estas fuerzas, aplicadas a un cuerpo rígido, pueden producir tanto traslación como rotación, pero cuando actúan en sentido contrario sobre el mismo cuerpo, en sus dos extremos, producen torsión.
Para calcular la magnitud de la fuerza que se ejerce sobre un cuerpo, aplicamos la Segunda Ley de Newton:
F (newton) = M (kg) · a (m/s2)
Para calcular el valor de la torsión, o momento de la fuerza, se aplica la fórmula T = f · d, siendo F la fuerza ejercida sobre el cuerpo, y d la distancia perpendicular entre la fuerza que aplicamos, o brazo de palanca, y el eje de rotación.
Aplicado esto al músculo, resulta que la proximidad del tendón al eje de la articulación determina la longitud del brazo de palanca a través del que actúa la fuerza de éste. Así pues, los músculos cuya inserción esté más lejos del eje de la articulación tendrán un brazo de palanca más largo, por lo que pueden producir más fuerza que otros músculos que tengan mayor sección, pero que se inserten más próximos a la articulación.
Tendremos presente que el cuerpo equivaldría a una estructura antigravitacional, cuyo único punto de contacto con el suelo lo constituyen sus pies. Éstos, además de mantenerlo, se comportan como captores que remiten al cerebro una información sobre lo que pisamos, con el fin de que, junto con otros parámetros o referencias, el cerebro elabore un complicado programa que mantenga el tono suficiente y necesario para soportar una posición vertical y desplazarnos, así como generar las compensaciones necesarias, cuando exista un desequilibrio en cualquier segmento, con el objetivo de mantener el centro de gravedad en la posición correcta.
Todo ello se realiza a la vez con unas cotas de ahorro insuperables, por lo que cada uno de los elementos tiene la resistencia justa y suficiente mantenida dentro de unos parámetros en los que los mecanismos de desgaste mecánico tanto internos como externos quedan minimizados.
Actualmente, los estudios acerca de los aspectos dinámicos del pie se han visto favorecidos con la incorporación del vídeo y la computerización, que nos ayudan a entender el gesto y analizarlo con detalle. En este sentido hay que mezclar adecuadamente los conceptos clínicos y los físicos para tener un conocimiento lo más aproximado posible de la cinemática del pie, viéndolo consecuentemente más integrado en cadenas de trabajo que como apéndice aislado.
Empíricamente consideramos el pie como un elemento servoamortiguador dotado de la resistencia suficiente para propulsarnos a veces de forma vigorosa y a veces de forma sutil y delicada, cuyo trabajo enlaza con estructuras superiores de modo que no es fácil interpretar el movimiento de manera aislada.
Es capaz de pasar de un comportamiento tridimensional de bóveda a uno simple de palanca sin perder el sincronismo con el resto de los movimientos de la cadena, cuyas piezas integrantes combinan a la perfección los movimientos de flexión, extensión, rotación y torsión.
El estudio del pie debe hacerse siempre en relación con el resto de la cadena
CRITERIO BIOFÍSICO DE NORMALIDAD DE LA EXTREMIDAD
Éste define la relación física ideal entre los segmentos óseos del pie y de la pierna para obtener la máxima eficacia funcional durante la estática o la dinámica.
La pierna se sitúa en posición vertical en relación con el suelo.
La rodilla, el tobillo y la articulación subastragalina se sitúan en planos transversos paralelos a la superficie que soportan, y consecuentemente, al suelo.
Los planos inferiores de antepié y retropié son paralelos entre sí y también al plano del suelo, y perpendiculares al eje de la pierna.
Obviamente estas relaciones ideales resultan a veces raras de encontrar en individuos normales, por lo que a partir de este criterio aproximativo convenido podremos observar variaciones asintomáticas producidas por mecanismos acomodativos o compensatorios entre segmentos, cuya calificación patológica corresponde al profesional, debiendo ser tomadas en la forma expuesta simplemente como referencia orientativa para el estudio.
RECORDATORIO SOBRE EL EJE DE CARGA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES Y ALTERACIONES MÁS FRECUENTES
Para la valoración del eje de carga de las extremidades inferiores podemos tomar como válida la proyección de Mickulicz, o eje imaginario situado desde el centro de la cabeza femoral hasta el suelo, a través del centro del cuerpo astragalino.
Eje de Mickulicz situado en el plano frontal
Proyección plantar del eje de Mickulicz
Esquema de la posición de equilibrio estático de la extremidad: las fuerzas de acción o peso y de reacción o resistencia del suelo a nivel del antepié recaen en los metatarsianos centrales como estructuras más fijas
Con el paciente en bipedestación, visión frontal, este eje baja inclinado de arriba a abajo y de afuera hacia adentro unos tres grados en relación con la vertical transcurriendo desde el centro de la cabeza femoral hasta proyectarse en el plano de apoyo a través del centro del cuerpo astragalino. La diáfisis femoral formaría un ángulo de 5 a 7 grados, siendo en cambio coincidente con la tibia.
El cuello del fémur se orienta unos 15 grados en un sentido anterior en relación con los cóndilos femorales, aumentando este valor en la antetorsión femoral y disminuyendo en la retrotorsión.
Ángulo de antetorsión femoral
Situando el eje de Mickulicz en un plano anteroposterior o sagital, en él se producirán los movimientos de flexoextensión de la cadera, rodilla, articulación tibiotarsiana y articulaciones meta-tarsofalángicas e interfalángicas, mientras que en el plano frontal se producirán las variaciones del ángulo cervicodiafisario (coxa vara o coxa valga), los desplazamientos en abducción y aducción de la rodilla, o genu varo y valgo, así como las desviaciones del eje del talón en varo y en valgo y las del metatarso en pronación y supinación, o de los dedos en rotación sobre su eje longitudinal. Las desviaciones que podremos encontrar en el plano horizontal serán las referentes al fémur en antetorsion o retrotorsión, a la tibia en variaciones en su ángulo de torsión, o del antepié en abducción o aducción, y de los dedos en clinodactilias.
Eje de Mickulicz situado en el plano anteroposterior o sagital
PLANO ANTEROPOSTERIOR O SAGITAL
Con el paciente en bipedestación, visión lateral, observaremos la situación de la rodilla, que puede encontrarse por detrás o por delante del eje de carga, es decir, en genu recurvatum y en genu flexum.
Genu flexum Genu recurvatum
El pie puede asimismo presentar variaciones en el mencionado plano lateral o sagital, como equino, talo, cavo y plano.