Decisión en laparoscopia. Introducción a la robótica

Resumen

El vértigo de la tecnología ha llevado en la actualidad a consolidar la laparoscopia como una práctica definitiva en la conducta quirúrgica, pues la robótica aplicada hoy en día a este campo abre nuevos y promisorios determinantes: la precisión y la abolición subjetiva del temblor. El uso de robots en la práctica quirúrgica ha llevado a zonas antes no conocidas por el ojo humano, y esto permite tomar las decisiones adecuadas no solo en la exploración, sino también en la recepción y en la definición de los procedimientos, lo cual facilita el abordaje del paciente con una técnica absoluta tanto en los cortes y la disección como en los puntos de reconstrucción.

Este libro contiene la definición de la laparoscopia y, en rojo, encontrarán la introducción a la robótica, que es también definitiva.

Esta obra, escrita en conjunto por especialistas de primer nivel en el campo, le da al lector la bienvenida a un aspecto definitivo de la laparoscopia: la introducción a la robótica quirúrgica.

Palabras clave: Cirugía, medicina, laparoscopia, métodos en laparoscopia, robótica en medicina.

Decision in Laparoscopy: Introduction to Robotics

Abstract

The whirlwind pace of technology has brought us to a time when the use of laparoscopy is being consolidated as a standard practice in surgery, and the robotics that is now utilized in combination with laparoscopy is opening the way to new and promising possibilities for operating with great precision, and bypassing the obstacle of even the most slightly quivering surgical hands. The use of robots in surgical practice has revealed areas previously unknown to the human eye, allowing for precise decisions, not only in the exploratory phase, but also in the reception and definition of procedures including incisions, dissections, and reconstruction, enabling them to be carried out on surgical patients with previously unimaginable levels of technical precision.

This work includes a definition of laparoscopy and a definitive introduction to robotics. It was written by a group of leading specialists in the field and introduces the reader to surgical robotics as a defining aspect of laparoscopy.

Key words: Surgery, medicine, laparoscopy, laparoscopic methods, robotics in medicine.

Decisión en laparoscopia

Introducción a la robótica

Rafael E. Riveros Dueñas, M. D.

Luis Alejandro Moscoso Daza, M. D.

Juan David Hernández, M. D.

–Editores académicos–

© Editorial Universidad del Rosario

© Universidad del Rosario, Escuela de Medicina y

Ciencias de la Salud

© Varios autores

Editorial Universidad del Rosario

Cra. 7 N° 12B-41 Of. 501
Tel: 571 297 0200, ext. 3113

editorial.urosario.edu.co

Primera edición: Bogotá D.C., noviembre de 2016

ISBN: 978-958-738-781-0 (impreso)

ISBN: 978-958-738-782-7 (digital)

DOI: dx.doi.org/10.12804/lm9789587387827

Coordinación editorial: Editorial Universidad del Rosario

Corrección de estilo: Lina Morales

Diseño de cubierta: Precolombi EU-David Reyes

Imagen de cubierta: Luis Caballero, colección privada

Diagramación: Margoth de Olivos S.A.S.

Desarrollo ePub: Lápiz Blanco S.A.S.

Hecho en Colombia

Made in Colombia

Los conceptos y opiniones de esta obra son de exclusiva responsabilidad de sus autores y no comprometen a la Universidad ni sus políticas institucionales.

Fecha de evaluación: 01 de ocubre de 2015 Fecha de aprobación: 09 de septiembre de 2016

Todos los derechos reservados. Esta obra no puede ser reproducida sin el permiso escrito de la Editorial Universidad del Rosario.

Autores

Emilio Amorocho

Intensivista en la Red Méderi.

Juan Camilo Araque

Cirujano Cardiovascular del Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario.

Yenny Baez Suarez

Cirujana de Trasplantes y Directora Fase 2 en Colombiana de Trasplantes.

Vladimir Barón Cifuentes

Cirujano General. Cirujano Vascular Periférico en la Red Méderi.

Mauricio Basto Borbón

Cirujano General en Clínica del Country. Jefe del servicio de Urgencias en Clínica del Country.

Claudia Birchenall

Intensivista en la Red Méderi.

Dínimo José Bolívar

Cirujano General y Gastrointestinal en la Red Méderi.

Jaime Camacho Mckenzie

Cirujano Cardiovascular en Fundación Cardioinfantil.

María Esther Castillo

Cirujana de Mano en la Red Méderi.

Marco Fidel Chala

Cirujano General. Laparoscopista avanzado en la Red Méderi.

Tomas Chalela Hernandez

Cirujano Cardiovascular en Fundación Cardioinfantil.

Andrés Felipe Correa

Anestesiologo en la Red Méderi.

Alexandra Cruz Arévalo

Uróloga y Coordinadora del servicio de Urología en la Red Méderi.

Germán Alberto Devia

Médico de Urgencias y Emergencias en la Red Méderi.

Daniela Duarte Bateman

Estudiante de Medicina del Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario.

Carlos Edgar Figueroa

Cirujano de Colon y Recto de la Red Méderi.

Fernando Girón Luque

Cirujano de Trasplantes y Vicepresidente científico en Colombiana de Trasplantes.

Julio César Granada

Cirujano de Tórax en la Red Méderi.

Martín Guayacán

Residente de primer año de Anestesiología en Universidad del Rosario.

Fernando Gutiérrez Infante

Estudiante de Medicina del Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario.

Juan David Hernández

Cirujano General de la Fundación Santa Fe de Bogotá.

Andrés Isaza Restrepo

Cirujano General y Gastrointestinal en la Red Méderi.

María Fernanda Jiménez

Cirujana General en la Red Méderi.

César León Morales

Cirujano General y miembro del grupo de Cirugía Gastrointestinal en la Red Méderi.

Juan David Linares

Cirujano General en la Red Méderi.

Mario Andrés López

Cirujano de Tórax en la Red Méderi.

Camilo Medina

Cirujano General y fellow en Cirugía Vascular Periférica del Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario.

Norberto Medina

Intensivista en la Red Méderi.

Gilberto A. Mejía H.

Cirujano General y Director de la Unidad de Trasplantes de la Fundación Cardioinfantil.

Mario Mercado

Intensivista en la Red Méderi.

Ricardo Monroy

Ginecólogo y Obstetra, fellow en Cirugía de Seno en Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario.

Andrés Monroy Melo

Cirujano de Colon y Recto de la Red Méderi.

Leonardo Moreno

Anestesiólogo y Jefe del servicio de Anestesiología en la Red Méderi.

Andrey Moreno Torres

Cirujano de Cabeza y Cuello en Clínica del Country.

Alejandro Moscoso Daza

Cirujano General y miembro del grupo de Pared Abdominal en la Red Méderi.

Andrés Muñoz Mora

Cirujano General y Coordinador del Servicio de Gastroenterología y Endoscopia en la Clínica del Country.

Diana Carolina Nájera

Intensivista en la Red Méderi.

Jorge Navarro Aleán

Cirujano General, miembro del grupo de Pared Abdominal y Coordinador del Servicio de Cirugía General en la Red Méderi.

Alejandro Niño Murcia

Cirujano de Trasplantes en Colombiana de Trasplantes.

Carlos Eduardo Obando

Cirujano Cardiovascular en Fundación Cardioinfantil.

Guillermo Oliveros Wilches

Cirujano General y Cardiovascular. Cirujano Vascular Periférico y Jefe del servicio de Cirugía Vascular Periférica en la Red Méderi.

Jairo Hernán Ortega

Cirujano General y miembro del grupo de Cirugía Gastrointestinal en la Red Méderi.

Leonardo Ospina Navarro

Infectólogo en la Red Méderi.

Jorge Padrón

Cirujano de Colon y Recto de la Red Méderi. Coordinador del programa de Cirugía de Colon y Recto del Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario.

Néstor Pedraza

Cirujano de Trasplantes en Colombiana de Traslplantes.

Jairo de la Peña

Ginecologo y Obstetra, Cirujano de Seno en la Red Méderi. Coordinador del programa de Cirugía de Seno del Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario.

John Carlos Pérez

Intensivista en la Red Méderi.

Darío Pinilla

Intensivista y Jefe del servicio de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo en la Red Méderi.

Diego Plazas

Médico General del Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario.

Alberto Ricaurte Aragón

Cirujano General y miembro del grupo de Pared Abdominal en la Red Méderi.

Mauricio Riveros Castillo

Neurocirujano y Jefe del servicio de Neurocirugía en la Red Méderi.

Rafael E. Riveros Dueñas

Cirujano Vascular y de Trasplantes. Director de la Oficina de Relaciones con Egresados en la Universidad del Rosario.

Jorge Rodríguez Rozo

Cirujano de Trasplantes en Colombiana de Trasplantes.

Wilson Rubiano

Ginecologo y Obstetra, Cirujano de Seno en la Red Méderi. Coordinador del programa de Cirugía de Seno del Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario.

Juan Carlos Sabogal

Cirujano Hepatobiliar en la Red Méderi.

Javier Mauricio Salgado

Urólogo en la Red Méderi.

Néstor Sandoval Reyes

Cirujano Cardiovascular y Jefe del servicio de Cirugía Cardiovascular Pediátrica en Fundación Cardioinfantil.

Carlos Sefair Cristancho

Cirujano General y Director Hospitalario en la Red Méderi.

Luis Jaime Téllez

Cirujano de Tórax y Jefe de Cirugía de Tórax y Trasplante Pulmonar en Fundación Cardioinfantil.

Camila de Ureña

Médico General en la Clínica del Country.

Juan Carlos Valero

Urólogo en la Red Méderi.

Felipe Vargas Barato

Cirujano General, miembro del grupo de Pared Abdominal y Jefe del departamento quirúrgico de la Red Méderi.

Daniel Augusto Vega

Neurointensivita en la Red Méderi.

Diana Velásquez Lopez

Estudiante de Medicina del Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario.

Luis Fernando Vélez

Cirujano Cardiovascular en la Red Méderi.

Juan de Francisco Zambrano

Cirujano de Cabeza y Cuello en Clínica del Country.

A Paulina Casas de Arboleda,
quien me enseñó a leer y sembró en mí la inquietud.

R. R.

Este, mi primer libro como editor. Quiero agradecer a las personas
que me han permitido crecer para alcanzar este maravilloso sueño.
No en orden de importancia.

A mi familia, Rafael Riveros M. D., Andrés Isaza M. D.,
German Gómez M. D.

A mis amigos.

A DCVL por su amor y compresión.

Creatividad es pensar en nuevas ideas!
¡Innovación es hacer cosas nuevas!

THEODORE LEVITT

Introducción

Rafael E. Riveros, M. D.

Este volumen que nos ocupa es producto de la inquietud generada en todos para las vidas de quienes conforman los diferentes equipos, en este caso quirúrgicos, que manejan el sistema de la salud en Colombia y que estamos abocados a la innovación, a la creación y al cambio permanente en salud.

Desde época inmemorial el cirujano era un individuo que característicamente basaba sus habilidades como persona única: manos de mujer, ojo de águila y cerebro del ser. En la medida que hemos venido progresando entendemos que la constitución de este equipo ha desindividualizado al cirujano en favor de la seguridad del paciente al compartir responsabilidades diferentes en su atención. Es por eso por lo que esta llegada de la robótica al armamentario quirúrgico nos emociona profundamente, ya que es un cambio en la conducta que impacta directamente la concepción de la seguridad.

La robótica como tal se basa en las características genéricas de: iluminación, magnificación, mínima invasión, precisión y detalle, que técnicamente hace que el robot tenga una característica novedosa: PRECISIÓN. Así, entonces, quedan incluidas las tres primeras de laparoscopia, pero la precisión que logra del manejo cortante, sea en la disección con el bisturí, en la disección con la tijera o en la disección roma con elementos característicos, hace que la seguridad del paciente sea exponencialmente mayor cuando se somete a un procedimiento robótico característico.

El análisis y la construcción del libro están basados en la conciencia absoluta de la llegada definitiva de la laparoscopia como paso transitorio de la técnica quirúrgica. Indefectiblemente progresaremos hacia la robótica, que tiene un costo superior, pero que nos da la garantía de la magnificación, la iluminación y el acceso a zonas recónditas e inexploradas de las conductas quirúrgicas. Si a esto le agregamos, como lo hacemos, la precisión de la robótica, toda consideración financiera es superada por el desenlace definitivo.

En la preparación de esta obra intervinieron no solo los coautores de los diferentes capítulos, sino el tesón de Alejandro Moscoso y el conocimiento de Juan David Hernández, cirujano entrenado a suficiencia en robótica y quien aportó, en letra roja, las conductas novedosas que tenemos la oportunidad de usar hoy en día con estos aparatos de decisión remota.

Debo agradecer a este equipo transdisciplinar de coautores por lograr esta obra, que pensamos será un punto de corte en la migración hacia el futuro: la robótica; a Juan Felipe Córdoba, editor, y a los pares innominados que permitieron dar a luz este libro.

Es innegable que la Universidad del Rosario ha sido determinante en las conductas quirúrgicas que han incentivado a la congregación para que estos equipos hagan una realidad evidente ante los seres humanos que no solo buscan nuestros servicios, sino que nos permiten aplicarlos en ellos y en el entorno propio para su bien.

Introducción II

Juan David Hernández, M. D.

En 1921 se estrenó en Praga la obra de teatro Los robots universales de Rossum. En ella su autor, Karel Capek, criticaba la deshumanización en una cultura regida por la tecnología, que creaba autómatas para todo tipo de tareas (en checo robota significa trabajo forzado) (1). El término se extendió y, más tarde, en una de sus novelas en los años 1950, Asimov utilizó por primera vez la palabra robótica para definir el estudio y uso de robots, además de crear las tres leyes de la robótica. En esa misma década, los robots empezaron a dejar de ser un producto de la ciencia ficción para ser empleados en la industria. El Instituto de Robots de América define al robot como un “manipulador multifuncional reprogramable diseñado para mover materiales, partes, herramientas o instrumentos especializados por medio de movimientos variables programados para el desempeño de una variedad de funciones” (2).

En los años cincuenta y sesenta del siglo XX se empezaron a utilizar los Unimates, primeros robots industriales, que hacían tareas repetitivas y fatigantes que a su vez requerían precisión, como en las líneas de ensamblaje de vehículos. Estos robots trabajan en áreas aisladas para prevenir accidentes. A finales de los sesenta, el Argonne National Laboratory desarrolló un manipulador de desechos radioactivos (3), que movilizaba contenedores con dicho material. Estos son los precedentes tecnológicos para el desarrollo de robots en medicina y en cirugía, el tema que nos ocupa.

Robots en cirugía

Tres diferentes objetivos han generado interés en el empleo de robots en cirugía (4). El primero, resolver los problemas que para el cirujano plantean la cirugía mínimamente invasiva (CMI). Los beneficios de la CMI para el paciente son innegables y han facilitado su rápida expansión por el mundo. En contraste, para el cirujano representa grandes retos, que han alejado a muchos que no quieren someterse a un ‘reentrenamiento’ y a una empinada curva de aprendizaje para un procedimiento en particular (5). Los inmensos beneficios de la CMI alcanzarían a más pacientes si las técnicas fuesen más fáciles de aprender y practicar, pues el número de cirujanos que la emplearían sería mucho mayor. El segundo objetivo, que probablemente precedió al primero en el tiempo, fue el del ejército de Estados Unidos y la NASA de desarrollar un sistema que les permitiera atender soldados heridos o astronautas sin arriesgar al personal especializado de salud (3). El tercer objetivo fue el de reemplazar al cirujano en acciones fatigantes y repetitivas en un campo quirúrgico limitado, donde la precisión de movimientos es importante (2, 6), como en el caso de ortopedia y urología.

La primera vez que un robot fue empleado en cirugía fue en 1985, cuando Kwoh utilizó el Puma 560, un robot industrial, para la colocación de un marco de cirugía estereotáctica (7). El robot se limitaba a poner los instrumentos automáticamente en posición (de manera muy precisa), se apagaba y el cirujano realizaba el procedimiento, es decir que el robot no participaba activamente en la intervención. El primer proyecto para crear un robot quirúrgico nació hacia 1985 de la colaboración entre un cirujano plástico de Stanford, Joseph Rosen, y el ingeniero de la NASA Scott Fisher (3). Este grupo, trabajando con el ingeniero en robótica Phillip Green, de la Universidad Stanford, creó en 1987 un telemanipulador muy diestro, capaz de mejorar las anastomosis nerviosas y vasculares en cirugía de mano (8). Con la aparición de la cirugía laparoscópica en 1988, Green y Richard Satava, cirujano general al servicio del ejército de Estados Unidos, empezaron estudios en este campo con el Sistema Green (Green Telepresence Surgery System), bajo el auspicio del Pentágono (8), pero el proyecto fue clausurado.

Los primeros sistemas introducidos en cirugía laparoscópica eran brazos controlados por computador que devolvían el control del campo visual al cirujano. En su gran mayoría se emplean para sostener y mover la cámara, siempre bajo el control del cirujano.

Los dos telemanipuladores que lograron comercializarse, y con mucho éxito, fueron los sistemas Da Vinci y Zeus. Estos son denominados sistemas amo-esclavo, en los cuales los brazos robóticos reproducen los movimientos que el cirujano realiza en la consola, sin ejercer acciones independientes. Los dos se desarrollaron hacia mediados de los noventa, cuando el Pentágono abandonó la investigación de cirugía robótica. En el caso del Da Vinci, un cirujano, Fredrick Moll, adquirió los derechos del Green Telepresence Surgery System y formó la compañía Intuitive Surgical (Carpintería, California, USA). Tras nuevos estudios y desarrollo de la compañía, en abril de 1997, Guy Cadiere, en Bélgica, realizó la primera cirugía robótica con el cirujano a distancia, sin contacto directo con el paciente. La operación fue una colecistectomía (9). Tras un conflicto de patentes, Intuitive Surgical compró a Computer Motion, productora del Zeus, y lo eliminó, quedando con el monopolio del mercado por los últimos quince años.

En un estudio realizado en el Imperial College en Londres se vislumbraba un hecho que otras investigaciones han corroborado: que la curva de aprendizaje en procedimientos complejos era menor en el sistema Da Vinci que para la cirugía laparoscópica, y que los cirujanos noveles no necesitarían aprender primero cirugía laparoscópica (10).

Hasta junio de 2016, en el mundo hay instalados 3745 sistemas Da Vinci; en el año 2015 se realizaron solamente en Estados Unidos más de 600 000 cirugías, y ha salido un nuevo modelo que revoluciona varias áreas de la cirugía. Adicionalmente, hay una plataforma para cirugía por un solo puerto, han aparecido equipos e instrumental, como endograpadora, y equipos de energía bipolar avanzada (sellador de vasos) y bisturí ultrasónico diseñados para el sistema. En Colombia hay hoy tres sistemas Da Vinci instalados y utilizados en pacientes, en la Clínica de Marly, el Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá y, recientemente, en la Clínica Los Nogales. Además, existe otro equipo, empleado para entrenamiento de los cirujanos de toda Latinoamérica, en el Instituto Insimed, donde se han hecho más de 200 entrenamientos de cirujanos de diferentes especialidades y países. La cirugía robótica es entonces una realidad no solo en el mundo, sino también en Colombia.

BIBLIOGRAFÍA

1. Sackier JM, Wang Y. Robotically assisted laparoscopic surgery. From concept to development. Surg Endosc 1994;8:63-6.
2. Davies B. A review of robotics in surgery. Procs Instn Mech Engrs (H) 2000;214:129-40.
3. Satava RM. Surgical robotics: the early chronics: a personal historical perspective. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2002;12:6-16.
4. Bann S, Khan M, Hernández JD, Munz Y, Moorthy K, Datta V, et al. Robotics in surgery. J Am Coll Surg 2003;196:784-95.
5. Watson DI, Baigrie RJ, Jamieson GG. A learning curve for laparoscopic fundoplication: definable, avoidable, or a waste of time? Ann Surg 1996;224:198-203.
6. Davies BL, Hibberd RD, Ng WS, Timoney AG, Wickham JEA. The development of a surgeon robot for prostatectomies. J Engng in Med (H) 1991;205:35-8.
7. Kwoh YS, Hou J, Jonckheere EA, Hayati S. A robot with improved absolute positioning accuracy for CT guided stereotactic brain surgery. IEEE Trans Biomed Eng 1988;35:153-60.
8. Green PS, Hill J, Satava RM. Telepresence: dextrous procedures in a virtual operating field (Abstract). Surg Endosc 1991;57:192.
9. Himpens J, Leman G, Cadiere GB. Telesurgical laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 1998;12:1091 (Carta).
10. Hernández J, Bann SD, Munz Y, Moorthy K, Martin S, Dosis A, et al. Qualitative and quantitative analysis of the learning curve of a simulated surgical task on the Da Vinci system. Surgical Endoscopy 2004;18:372-8.

Capítulo 1. Introducción

Reanimación cerebro-cardiopulmonar en adultos

Leonardo Moreno, Felipe Correa

La reanimación cerebro-cardiopulmonar (RCCP) comprende una serie de acciones vitales que mejoran la probabilidad de que un paciente sobreviva tras un paro cardíaco. El reto fundamental es realizarla precoz y eficazmente, lo cual lleva al fin último de restauración de la función neurológica. Las compresiones torácicas son la base de la RCCP, con ellas se restablece la circulación cardíaca y el flujo cerebral, su inicio temprano sin interrupciones durante toda la reanimación es imperativo.

La detección temprana del paro cardiorrespiratorio es esencial, la ausencia de respuesta y/o el deterioro de la calidad de la respiración deben dar lugar a la activación del protocolo de paro cardíaco; las evaluaciones de soporte vital básico (SVB) y soporte vital avanzado (SVA) se utilizan incluso si el paciente está en paro respiratorio y no en paro cardíaco.

Uno de los eventos precipitantes del paro cardiorrespiratorio que sucede intra o extrahospitalario son las arritmias ventriculares (25 % del total), los pacientes que presentan ritmo de paro de fibrilación o taquicardia ventricular tienen mejores resultados que los que presentan asistolia o actividad eléctrica sin pulso.

La reanimación con éxito tras un paro cardiorrespiratorio requiere un conjunto de acciones coordinadas que se representan con eslabones (cinco) de la cadena de supervivencia:

• Reconocimiento inmediato y activación del sistema de respuesta.
• RCP precoz con énfasis en las compresiones torácicas.
• Desfibrilación temprana.
• Soporte vital avanzado efectivo.
• Atención integrada posterior a la reanimación.

Estos eslabones son interdependientes, el éxito en cada uno de ellos es dependiente de la eficacia de los que lo preceden.

En un ambiente especializado como salas de cirugía o cuidado intensivo, los componentes individuales de la RCCP pueden ser administrados simultáneamente.

La evaluación del SVB está basada en la RCCP precoz y en una inmediata desfibrilación, no incluye técnicas de colocación de dispositivos avanzados para la vía aérea ni administración de medicamentos; la secuencia de pasos del SVB es C-A-B:

• C: compresiones torácicas
• A: vía aérea permeable
• B: ventilación adecuada

De manera simultánea, en cada paso de se deben realizar acciones correctivas apropiadas antes de continuar con la siguiente etapa.

Las recomendaciones actuales en el ciclo de reanimación son:

• Empezar el ciclo con 30 compresiones torácicas.
• Alternar ciclos de 30 compresiones dos ventilaciones.
• La frecuencia de compresiones debe de ser de al menos 100 por minuto.
• La profundidad de la compresión debe ser de 2 pulgadas o 5 centímetros.

La oportunidad de sobrevida del paciente se pierde progresivamente cuando se incrementa el intervalo entre el paro cardiorrespiratorio y el análisis y descarga de ritmos desfibrilables, siendo esto la piedra angular del tratamiento de la fibrilación ventricular y taquicardia ventricular, procurando la evaluación del ritmo lo más temprano posible dentro de la reanimación bien sea con un desfibrilador externo automático o un desfibrilador convencional.

Se deben ponderar los beneficios de la colocación de un dispositivo avanzado para la vía aérea frente a los efectos adversos de interrumpir las compresiones torácicas; si la ventilación con un sistema bolsa mascarilla válvula es adecuado, la inserción de un dispositivo avanzado puede aplazarse; pero, una vez se coloque este, se debe confirmar mediante el examen físico y la capnografía; una vez asegurada la vía aérea, las compresiones deben ser continuas y no alternarse con la ventilación.

El éxito de la evaluación del SVA está basado en:

• Monitoría de la efectividad de la reanimación.
• Obtener un acceso vascular.
• Manejo avanzado de la vía aérea.
• Administración de fármacos.
• Identificación y tratamiento de las causas subyacentes del paro cardiorrespiratorio.

Luego de una reanimación exitosa se debe cumplir unos objetivos posreanimación:

• Optimización de función cardiopulmonar y perfusión de órganos vitales.
• Anticipación y tratamiento de disfunciones multiorgánicas.
• Control de temperatura.
• Recuperación neurológica.

BIBLIOGRAFÍA

1. Callaway C, Neumar R, Brooks S, Davis D, Donnino M, Gabrielli A, et al. Advanced cardiovascular life support. 1a ed. Estados Unidos: American Heart Association; 2011.
2. Nolan J, Soar J, Zideman D, Biarent D, Bossaert L, Deakin C, et al. European resuscitation guidelines 2010. Resuscitation 2010;81:1219-76.
3. Nolan JP, Hazinki MF, Billi JE, Boettiger BW, Bossaert L, De Caen AR, et al. Part 11: executive summary: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment 2010;81:e1-25.
4. Travers AH, Rea TD, Bobrow BJ, Edelson DP, Berg RA, Sayre MR, et al. Part 4: CPR overview: 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2010;122(suppl 3):S676-84.

Evaluación de la vía aérea difícil

Leonardo Moreno, Felipe Correa

El manejo de la vía aérea (VA) integra conceptos de las ciencias básicas (anatomía, bioquímica y fisiología) extendiéndose desde allí hasta la clínica y ambientes tan especializados como la unidad de cuidado intensivo (UCI). Aunque se conocen múltiples predictores para intubación difícil, estos no se extrapolan a todos los escenarios, la razón es que los principales predictores están relacionados con características individuales del paciente, diferentes son los de la sala de emergencia, los que se someten a una cirugía programada y los que se encuentran en UCI.

El éxito podría resultar de la individualización de cada paciente, identificando de manera temprana factores de riesgo para intubación difícil que permitan la preparación de material adecuado, una alternativa de acceso a la VA o al menos pedir ayuda antes de la intubación, disminuyendo así la morbilidad asociada.

Muchos algoritmos están disponibles en la literatura, empero, decidir entre: intubar o no es una circunstancia que aún afana al clínico; en esta decisión deben tenerse en cuenta al menos tres criterios esenciales:

1. El paciente no mantiene permeable o protege la vía aérea.
2. Falla en la ventilación u oxigenación.
3. Curso clínico anticipado y probabilidad de deterioro.

La falla ventilatoria que no es reversible por medios clínicos o hipoxemia no sensible a oxígeno suplementario es indicación primaria de intubación.

Aun con la aparición de nuevos dispositivos externos para ventilación con presión positiva, la necesidad de ventilación mecánica exige intubación traqueal.

Los gases arteriovenosos no son una herramienta indispensable para decidir si es debido intubar o no, en muchos casos el tiempo que transcurre hasta su lectura y/o una interpretación errada impacta de manera negativa el estado de un paciente que está en deterioro.

La evaluación clínica, incluyendo pulsoximetría con o sin capnografía y el patrón respiratorio, es suficiente para tomar la decisión.

Ciertos contextos clínicos en los que se puede anticipar y prever deterioro son indicación indirecta de intubación:

Es el caso de una sobredosis severa con antidepresivos, en donde complicaciones futuras, como coma, convulsiones, arritmias y la posible pérdida de la protección de la VA, pueden ocurrir, aumentando la comorbilidad.

Otro ejemplo es trauma cervical con lesión vascular, aun con VA permeable e intercambio gaseoso normal, estos pacientes tienen tendencia al deterioro, intervenciones de tipo quirúrgico pueden ser necesarias, además un hematoma en expansión puede convertir un acceso fácil a la VA en una VA fallida.

Siempre que sea posible una historia clínica de VA debe llevarse a cabo antes de iniciar el cuidado anestésico y manejo de la VA en todos los pacientes.

El objetivo de la historia clínica de VA es la identificación previa al acto anestésico de factores médicos, quirúrgicos y anestésicos que puedan indicar la presencia de vía aérea difícil.

La Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) define vía aérea difícil como la situación clínica en la que un anestesiólogo convencionalmente entrenado experimenta dificultad con la ventilación de la vía aérea superior con bolsa mascarilla válvula (BMV), dificultad con la intubación orotraqueal, o ambas.

Otras definiciones hacen referencia a tres o más intentos de laringoscopia para colocación de tubo en tráquea o un tiempo mayor a 10 minutos usando laringoscopia convencional.

Los principales resultados adversos asociados con vía aérea difícil incluyen, pero no se limitan a: muerte, lesión cerebral, paro cardiorrespiratorio, vía aérea quirúrgica innecesaria, trauma de la vía aérea y daño de los dientes.

Un recurso invaluable es contar con récords anestésicos previos y/o documentos de atención de seguimiento, donde se hayan consignado las dificultades encontradas con el manejo de la VA, distinguiendo las que aparecieron con el uso de máscara facial o ventilación con dispositivos supraglóticos y la intubación traqueal. Además de la mención de las diversas técnicas que se usaron y su contribución positiva o negativa.

Al identificar un paciente con VAD se debe desarrollar un plan estratégico que contemple informar al paciente y familiar de la condición y posibles resultados adversos, contar con equipo para manejo de VAD, disponer de apoyo (al menos un asistente), elaborar un plan A y B y un enfoque de extubación preformulado.

Se concluye el plan estratégico con la atención de seguimiento, allí se documenta en la historia clínica: la presencia y naturaleza de la VAD; se informa y asesora al paciente y familiar de la aparición de potenciales complicaciones derivadas de la VAD (edema, hemorragia, perforación esofágica y traqueal, entre otros). La intención final de este documento es orientar y facilitar la prestación de la atención futura.

BIBLIOGRAFÍA

1. Jong A, Molinari N, Terzi N, Mongardon N, Arnal j, Guitton C, et al. Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit. Development and validation of the Macocha score in a multicenter cohort study. Am J Respir Crit Care Med 2013;187(8):832-9.
2. The American Society of Anesthesiologists. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists task force on management of the difficult airway. 2013. Anesthesiology 2013;118:251-70.
3. Walls R, Murphy M. Manual of: emergency airway management. 4ª ed. 2011.

Valoración de preanestesica

Leonardo Moreno, Felipe Correa, Martín Guayacán, Diego Plazas

La valoración preanestésica en términos prácticos se define como el proceso de evaluación clínica que precede a la entrega de cuidados de anestesia para cirugía o procedimientos no quirúrgicos con el objetivo de reducir mortalidad mediante el conocimiento de la patología quirúrgica y comorbilidades de cada paciente; con beneficios que incluyen seguridad en cuidado perioperatorio, óptimo uso de recursos, mejoría de resultados y satisfacción del paciente.

Esta evaluación debe ser realizada con suficiente tiempo antes del procedimiento quirúrgico para permitir la toma de paraclínicos y realización de interconsultas para los pacientes que así lo ameriten, aunque en pacientes sin comorbilidades y con cirugías de bajo riesgo se puede realizar el mismo día de la cirugía.

La evaluación preanestésica consiste en adquirir información del paciente en la que se incluye antecedentes médicos (alergias, antecedentes anestésicos previos), anamnesis, examen físico dirigido (vía aérea y cardiopulmonar y patología de base) y paraclínicos si se requieren. Las pruebas paraclínicas adicionales para la evaluación preanestésica son indicadas con varios propósitos:

1. Descubrir o identificar enfermedades que pueden afectar el manejo anestésico.
2. Evaluar una patología ya conocida e identificar el grado de control de dicha entidad que pueda afectar el manejo anestésico.
3. Elaborar planes o alternativas específicas para el cuidado preoperatorio.

No hay una guía decisiva de qué paraclínicos se deben tomar a cada paciente, sin embargo, sí hay cierta aproximación que puede orientar para la evolución y solicitud de estos; en primer lugar, se debe evaluar qué tipo de intervención quirúrgica se va a realizar, siendo

Tipo A (mínima pérdida sanguínea), procedimientos mínimamente invasivos (catarata, pomeroy o endoscopias); por lo general no requieren solicitud de paraclínicos complementarios.

Tipo B (moderado riesgo de sangrado), moderadamente invasivos, en el cual se podría llegar a requerir transfusión, monitoría invasiva o uci posoperatoria (resección transuretral de próstata o colecistectomías por laparoscopia); se solicita examen dependiente de las comorbilidades de los pacientes.

Tipo C (alto riesgo de sangrado, mayor a 1500 cc), son muy invasivos, con frecuencia requieren transfusión, monitoría invasiva y/o uci posoperatoria (reemplazo de cadera, aneurisma de aorta, tumor de fosa posterior); por lo general se requiere toma de exámenes paraclínicos complementarios.

El segundo punto por evaluar es el riesgo con la clasificación asa:

ASA I: paciente sano, no trastorno orgánico, bioquímico o psiquiátrico.

ASA II: paciente con patología sistémica leve o moderada controlada.

ASA III: paciente con enfermedad severa que limita la actividad.

ASA IV: paciente con enfermedad severa que pone en riesgo la vida.

ASA V: paciente moribundo cuya supervivencia no superará las 24 horas con o sin intervención.

ASA VI: paciente con muerte cerebral, posible donante de órganos.

Así pues, las pruebas paraclínicas por solicitar se verán guiadas dependiendo del interrogatorio, y a continuación daremos algunas consideraciones:

Electrocardiograma: debe ser solicitado a pacientes con patologías respiratorias, enfermedad cardiocirculatoria (incluye: enfermedad vascular periférica) y los que serán llevados a cirugía tipo C; la edad no es una indicación; también se debe solicitar en quienes en la evaluación se encuentren factores de riesgo cardiovascular. Dentro de la evaluación cardíaca se podrían solicitar pruebas complementarias para evaluar función, estructura y vascularización si el paciente se encuentra sintomático.

Radiografía de tórax: se podría considerar en fumadores crónicos, pacientes con patologías pulmonares crónicas, infecciones respiratorias altas recientes y enfermedades cardíacas; sin embargo, si el paciente se encuentra asintomático y con sus patologías de base controladas, no es mandatorio solicitar dicho examen. Otras pruebas de función pulmonar se deben tener en cuenta en casos específicos y contar con el apoyo de otro profesional experto en esta área.

Hemoglobina y hematocrito: están indicados rutinariamente si el procedimiento tiene alto riesgo de sangrado o en pacientes con patologías hepáticas, extremos de la vida, antecedente de anemia, hemorragias o alguna alteración hematológica.

Pruebas de coagulación: cabe aclarar que estas no son predictores de hemorragia, se recomiendan en procedimientos con alto riesgo de sangrado, patología renal, hepática, en desórdenes hemorrágicos y terapia con anticoagulantes.

Química sanguínea (sodio, potasio, glucemia, función hepática y renal): se consideran en desórdenes endocrinológicos o en riesgo de falla renal o hepática por comorbilidades o por el tipo de cirugía.

Uroanálisis: indicado cuando se encuentran síntomas del tracto urinario o para determinados procedimientos (colocación de prótesis, procedimientos urológicos).

Prueba de embarazo: ante sospecha de embarazo en el interrogatorio y en quienes el resultado positivo puede alterar el manejo anestésico.

Con respecto al tiempo de validez de los resultados, estos son aceptables dentro de un período de seis meses a la cirugía, pero si hay cambios en la condición clínica se deben actualizar.

La solicitud de los paraclínicos y las interconsultas a las diferentes especialidades se dará dependiendo del criterio del anestesiólogo según los hallazgos de la entrevista, el examen físico y los antecedentes, valorando todo en conjunto y asumiendo una conducta para tomar la decisión de programar o no la cirugía y qué medidas se deben tomar para el buen desenlace en el transoperatorio y posoperatorio.

BIBLIOGRAFÍA

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HTA: hipertensión arterial; DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ECG: electrocardiograma; RX: radiografía; HTO: hematocrito; HB: hemoglobina.

Valoración de paciente cardiópata para cirugía no cardíaca

Leonardo Moreno, Felipe Correa

La evaluación de paciente cardiópata va consistir en un adecuado interrogatorio, conocer el procedimiento quirúrgico por realizar, investigar y optimizar la condición del paciente.

Evaluación de riesgo

1. Factores quirúrgicos: la respuesta al estrés aumenta el riesgo de trombosis coronaria; para determinar el riesgo de cada procedimiento, se clasifica dependiendo del porcentaje de complicaciones coronarias en el posoperatorio (muerte o infarto agudo de miocardio).

1.1. Bajo riesgo, menos del 1 %: cirugías de seno, dentales, endocrinológicas, oftalmológicas, reconstructivas, cirugía ortopédica menor, cirugía urológica menor, cirugía ginecológica menor, cirugía de carótida en paciente asintomático.

1.2. Riesgo elevado > 1 %: abdominal, carotídea en paciente sintomático, angioplastia arterial periférica, reparación de aneurisma endovascular, cirugía de cabeza y cuello, neurocirugía, cirugía ortopédica mayor, cirugía urológica mayor, cirugía aórtica o vascular mayor, cirugía de tórax, trasplantes y cirugía vascular periférica.

2. Factores del paciente: la historia y el examen físico deben estar dirigidos a riesgo cardiovascular que pueda cambiar el manejo perioperatorio. Los factores de riesgo son: antecedente de enfermedad coronaria, falla renal, antecedente de evento cerebrovascular o accidente isquémico transitorio, signos o síntomas de falla cardíaca, diabetes mellitus insulino-requiriente o arritmias no controladas. Adicional a estos antecedentes se debe evaluar la capacidad funcional, ya que en aquellos con capacidad menor a 4 MET se ha encontrado mayor mortalidad.

Se recomienda electrocardiograma a los pacientes con factores de riesgo, cardiópatas y a todos los mayores de 80 años. Las pruebas para identificar isquemia miocárdica bajo estrés se pueden utilizar en pacientes con tres o más factores de riesgo que sean llevados a cirugía de riesgo elevado.

Situaciones especiales

Revascularización coronaria: pueden ser llevados a cirugía si están clínicamente estables y con buena clase funcional.

Procedimientos percutáneos: quienes tienen estent metálico deben esperar al menos tres meses para cirugía electiva; los que se hayan manejado con estent farmacológico y vengan recibiendo anticoagulación dual deben esperar al menos 12 meses para cirugía electiva; los que fueron llevados a angioplastia deberían esperar al menos dos semanas para cirugía electiva.

Enfermedades valvulares: se debe tomar ecocardiograma preoperatorio para evaluar la función y estructura cardíaca, ya que el manejo va a depender de la función cardíaca y la sintomatología; así pues, pacientes con válvula protésica con buen funcionamiento sin disfunción ventricular izquierda pueden ir a cirugía no cardíaca sin riesgo adicional; en quienes se encuentre mala clase funcional o anormalidades significativas en el ecocardiograma deben ir a valoración por cardiología.

Anticoagulación: se puede suspender cinco días previos a la cirugía; para procedimientos mayores se debe medir el INR el día de la cirugía, en donde se requiere que sea menor a 1,5; en pacientes con alto riesgo de trombosis: válvula cardíaca mecánica, fibrilación auricular con antecedente de evento cerebrovascular o fibrilación auricular con dos o más factores de riesgo, es necesario hacer la transición de anticoagulación vía oral a anticoagulación con heparinas.

Los nuevos anticoagulantes (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) deben suspenderse mínimo tres días antes de cirugía. Y según el riesgo trombótico se definirá terapia puente.

Arritmias: este grupo de pacientes debe ser dirigido a cardiología para optimización preoperatoria y no se debe programar para procedimientos no urgentes.

Antiagregantes: se recomienda la suspensión del manejo antiagregante 7 días antes del procedimiento para la aspirina y 5 días para el clopidogrel, se debe continuar si hay antecedente de infarto o evento cerebrovascular reciente, incluyendo estent coronario metálico menor a seis meses o estent farmacológico menor a un año.

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Shock, reconocimiento y tratamiento temprano

Germán Devia Jaramillo

El estado de shock es una situación hemodinámica caracterizada por la falta de perfusión de oxígeno a los tejidos, resultando en una disfunción mitocondrial irreparable que, si se mantiene en el tiempo sin tratamiento, termina con la muerte celular por hipoxia. En las fases iniciales se presenta un desequilibrio entre la oferta y el consumo de oxígeno tisular, obligando a la célula a buscar fuentes de energía a partir del metabolismo anaerobio, generando una producción anormal de lactato. El objetivo de la reanimación es el de restaurar el aporte de oxígeno celular con el fin de detener el metabolismo anaerobio, que al final será insuficiente para suplir la necesidad energética del organismo, llevando a la disfunción orgánica múltiple.

1.  Para el diagnóstico oportuno del paciente en estado de shock es necesaria la alta sospecha y la rutina en la búsqueda de signos tempranos de hipoperfusión tisular; existen, por lo tanto, variables clínicas que en general son tardías y parámetros paraclínicos que pueden ser más tempranos y útiles en la sala de reanimación; entre las variables clínicas están el estado de conciencia, el gasto urinario (GU), las características de la piel (color, llenado capilar, temperatura), la hipotensión arterial (PA), la frecuencia cardíaca (FC), el patrón respiratorio. Y entre las variables paraclínicas están el lactato arterial o venoso central, la saturación venosa central o mixta de oxígeno, la tonometría gástrica, el delta de presión de CO2, los trastornos ácido-base. Es decir, un paciente que se presente en la sala de urgencias con un lactato anormalmente alto en el contexto de una patología con riesgo de hipoperfusión así tenga la presión arterial normal podrá estar cursando con un estado de  preclínico y será merecedor de una terapia agresiva y oportuna, del mismo modo que un paciente que se presente con alteración de la conciencia e hipotensión arterial; este último sin duda en peor condición y pronóstico que el anterior.

2.  La historia clínica es fundamental en la pesquisa de la etiología, detalles como síntomas infecciosos, dolor en tórax, disnea, antecedente de perdidas de fluidos o, incluso, trauma son vitales en la búsqueda de la causa del shock; adicionalmente, durante la valoración en la sala de urgencias, se puede utilizar la ultrasonografía al lado de la cama del paciente. Mediante la ecografía se puede conocer si se trata de un shock cardiogénico, hipovolémico, si hay evidencia de líquido intraperitoneal, una lesión de grandes vasos o, incluso, signos compatibles con una embolia pulmonar. Esto constituye cada día una herramienta de trabajo casi tan vital como el fonendoscopio.

3.  Se pueden tener diversos escenarios para el soporte del paciente en shock, falta de fluidos, pérdida de resistencias vasculares, disfunción miocárdica, patología obstructiva.

4.  El primer escenario es el de la pérdida de fluidos, estos pueden ser líquidos o sangre; en general las pérdidas de volumen del paciente con  se pueden recuperar con cristaloides, sin embargo, es una alternativa el uso de albúmina. Existe mucha controversia en cuanto a la elección de una u otra solución, pero hasta la fecha no hay preferencia por la albúmina sobre los cristaloides en cuanto a reducción de la mortalidad o de efectos adversos. No se recomienda, sin embargo, el uso de coloides artificiales. Mientras que en el caso del paciente con shocktrasfusiones no necesarias o, incluso, indicar la necesidad de la administración de otras moléculas adyuvantes en la terapia shock