Catalogación en la publicación Universidad Nacional de Colombia
Páez Pinilla, Amanda Teresa, 1962-
Compilación de casos clínicos con desórdenes auditivo-vestibulares: evaluación audiológica básica y avanzada / Amanda Teresa Páez Pinilla [autora y editora]. -- Primera edición.-- Bogotá: Universidad Nacional de Colombia. Facultad de Medicina, 2015
310 páginas : ilustraciones, figuras, tablas.- (Colección Medicina Clínica)
Incluye referencias bibliográficas e índice
ISBN : 978-958-775-564-0 (rústica) -- ISBN : 978-958-775-563-3 (e-book) –
ISBN : 978-958-775-562-6 (impresión bajo demanda)
1. Trastornos de la audición 2. Estudios de casos 3. Pérdida auditiva 4. Potenciales evocados auditivos 5. Vértigo 6. Acúfeno I. Título II. Serie
CDD-21 617.882 / 2015 - NML WV270 / 2015
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Amanda Teresa Páez Pinilla, Alejandro Gamba Salas, Ana Cecilia Murillo Avellaneda, Camila Natalia Barriga Pedraos, Claudia Riaño Yopasa, Constanza Guevara Urrego, Diana Yoreli Rodríguez Ramírez, Érika Lorena Barrera Suárez, Harold Esteban Rodríguez Burgos, Johana Andrea Caro Herrera, Julián Andrés Lozada Montes, Karen Alexandra Amaya Avellaneda, Lizeth Eliana Páez Penagos, Luisa Fernanda Garzón Gil, Luz Yadira Grimaldos Franco, Malory Natalia Pinzón Fajardo, Mónica Fernanda Artega Guzmán, Pilar Andrea Agudelo Morales, Sandra Yolima Quiroga Ballén, Sonia Viviana Guerrero Bedoya, Stefanny Maritza Casallas Guinea
Primera edición: enero de 2016
ISBN: 978-958-775-564-0 (Papel)
ISBN: 978-958-775-562-6 (POD)
ISBN: 978-958-775-563-3 (Digital)
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Impreso y hecho en Bogotá, D. C., Colombia, 2016
La medicina es un área en constante evolución. La investigación básica, clínica y de salud pública, día tras día introduce nuevos elementos que aportan al manejo de los pacientes, en la prevención, diagnóstico y tratamiento de las patologías. En consecuencia, se sugiere a los lectores revisar los últimos conocimientos relativos al manejo de las patologías específicas. Ni los editores, ni los autores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del uso inapropiado de esta obra o de sus contenidos, o por cualquier error u omisión que se haya producido.
A Dios, arquitecto de la naturaleza humana y del sistema auditivo:
“Y escucharán mi voz; y habrá un solo rebaño y un solo pastor”.
Juan, 10-16
A mis alumnos, constructores y gestores del conocimiento dentro
de su incipiente amor por la audiología.
A mi hija, compañera en el camino de la vida,
quien colaboró en la edición de este trabajo.
La siguiente publicación es una compilación de casos clínicos de pacientes con desórdenes de la audición y del sistema vestibular, quienes fueron valorados con una batería de pruebas audiológicas, producto de la actividad académica durante las cátedras “Práctica clínica en audiología” y “Práctica optativa en audiología” entre el 2010 y el 2013. Los estudiantes de pregrado de Fonoaudiología de la Universidad Nacional de Colombia desempeñaron esta labor investigativa bajo la tutoría de la profesora Amanda Teresa Páez Pinilla y contaron con el apoyo de los especialistas en audiología del centro de práctica externa Audiocom IPS, quienes facilitaron la recolección de datos por medio del sistema informático de historias clínicas Digypro. Cabe aclarar que siempre se mantuvo en reserva la identidad de los sujetos estudiados, a quienes se les asignó un código numérico de estudio. Esta compilación pretende presentar y analizar los resultados de las diferentes pruebas audiológicas aplicadas, para convertirlos en una herramienta de investigación y estudio útiles para la formación de nuevos fonoaudiólogos, quienes eligen la audiología como su orientación vocacional. Es importante destacar que las pruebas audiológicas utilizadas en estos casos clínicos representan los avances en tecnología del sonido aplicada a la salud auditivo-vestibular y son de gran importancia para plantear estrategias de intervención médica y de rehabilitación audiológica.
El ejercicio profesional del audiólogo en Colombia comprende la promoción, prevención, evaluación, diagnóstico e intervención no médica de los desórdenes de la audición y del sistema vestibular. Se proyecta activamente hacia el reentrenamiento del tinnitus y de los desórdenes del equilibrio, así como hacia la rehabilitación auditivo-verbal, la terapia acústica, la adaptación de ayudas auditivas de conducción aérea y ósea por contacto. El audiólogo es responsable de la programación y seguimiento de implantes cocleares, implantes de oído medio, implantes óseo-integrados, sistemas de frecuencia modulada y de la adaptación de otros dispositivos para la salud auditiva, como protectores auditivos industriales para agua, para música y para ruido recreativo. La labor de los audiólogos se ha desarrollado en consultorios particulares, centros médicos, clínicas, hospitales, colegios, universidades, institutos especializados, entidades gubernamentales, empresas importadoras y fabricantes de ayudas auditivas, equipos audiológicos y sus accesorios.
Actualmente existen diversas asociaciones que reúnen a los profesionales de este ámbito, las cuales apoyan programas privados y oficiales de asistencia social: Asociación Colombiana de Audiología (Asoaudio), Asociación Colombiana de Fonoaudiología (Asofono), Asociación Colombiana de Facultades de Fonoaudiología (Asofon) y el Colegio Colombiano de Fonoaudiología. La presente obra busca responder a la necesidad de profundizar en la evaluación audiológica actual, de manera que puedan aprovecharse adecuadamente los recursos de nuestro sistema de salud.
La audiología nace y se fundamenta en la necesidad de prestar servicios de salud no médicos a las personas con deficiencias auditivas y vestibulares, para quienes se agotaron las alternativas quirúrgicas y farmacológicas. Las nuevas tecnologías aplicadas a los procesos de la comunicación humana están orientadas a mejorar la calidad de vida de los pacientes, a su desarrollo laboral, social y familiar. Igualmente, se pretende apoyar el trabajo de los especialistas involucrados con la audición: médicos otorrinolaringólogos, pediatras, neurólogos, psicólogos, pedagogos y otros afines.
Lizeth Eliana Páez Penagos*
Amanda Teresa Páez Pinilla**
Este estudio de caso aborda el proceso de adaptación de dispositivos de amplificación auditiva en una paciente de 60 años, quien padeció de una otoesclerosis hace aproximadamente 12 años y por la cual se le realizó una estapedectomía. Tras esta intervención quirúrgica, la paciente fue diagnosticada con hipoacusia mixta de predominio neurosensorial, de grado moderado a severo en el oído derecho (OD) y de severo a profundo en el izquierdo. Se tomó la decisión de la adaptación bilateral de ayudas auditivas. En el siguiente caso se contemplan las características de este tipo de pérdida auditiva, teniendo en cuenta su particular etiología y las dificultades reportadas por la paciente durante este proceso.
La otoesclerosis es definida por Basterra (2009) como una osteodistrofia de la capa encondral o media de la cápsula laberíntica. Se considera que la hipoacusia se debe a la invasión de la articulación estapedio-vestibular y, en algunos casos, a la afectación del ligamento espiral de la cóclea. La otoesclerosis se manifiesta entre los 20 y 50 años, aunque el intervalo es desde menos de 10 años hasta más de 60. Se manifiesta con mayor frecuencia en las mujeres (70 %). La hipoacusia frecuentemente es bilateral (83 %), y algunos pacientes tienen antecedentes familiares claros (60 %). Toynbee, en 1981, propuso que esta sería una enfermedad autosómica dominante. La técnica quirúrgica de elección es la estapedectomía, que consiste en resecar parcial o totalmente el estribo para sustituirlo por una prótesis situada entre el yunque y la ventana oval. Con esta cirugía se deben obtener unos resultados a corto plazo, y en más del 97% de los casos, son muy satisfactorios.
Según Portmann y Portmann (1979), cuando se agrega un compromiso neurosensorial, se configura una hipoacusia mixta, en la cual el tratamiento complementario recomendado es la amplificación auditiva. Se trata de compensar con los aparatos acústicos, satisfaciendo unas normas físicas bien determinadas, un déficit funcional diferente según cada caso y cuyas características son fluctuantes y difícilmente definibles objetivamente. La participación de una sordera mixta no añade dificultad a la adaptación porque aporta un coeficiente de pérdida de intensidad, al cual debe corresponder un aumento igual de amplificación.
Según Portmann y Portmann (1979) en el protocolo de evaluación audiológica para el diagnóstico de pacientes con otoesclerosis, es importante la historia clínica porque describe los antecedentes familiares, así como los síntomas que el paciente reporta y que pueden relacionarse con esta patología como pérdida progresiva de la sensibilidad auditiva, sensación de oído tapado y acúfenos.
De acuerdo con Basterra (2009), en la otoscopia puede observarse un tímpano rojo azulado producido por cambios vasculares y óseos en el oído medio, lo cual se conoce como signo de Schwartz. La timpanometría puede mostrar valores de aumento en la impedancia del oído medio, sugestivos de rigidez de la cadena de huesecillos. Los reflejos estapediales pueden aparecer de forma invertida o bifásica con un efecto on-off, o bien pueden estar ausentes al inicio, de forma ipsilateral y después contralateralmente.
La audiometría muestra una pérdida auditiva con perfil descendente hacia frecuencias graves, de 60 a 65 dB HL, aproximadamente, y una diferencia entre los niveles de conducción aérea y ósea (GAP), sin embargo, pueden modificarse a medida que empeora la condición. La característica audiométrica en la conducción ósea durante la fijación del estribo es la muesca o escotadura de Carhart, que se caracteriza por la elevación de los umbrales de conducción ósea aproximadamente en 5 dB HL (a 500 Hz), 10 dB HL (a 1000 Hz), 15 dB HL (a 2000 Hz) y 5 dB HL (a 4000 Hz). Esta muesca de Carhart es un artefacto mecánico y no constituye una representación de la reserva coclear. En la logoaudiometría, las curvas se desplazan de acuerdo con el compromiso conductivo, sin tener una disminución del porcentaje máximo de discriminación (Basterra, 2009; Bucher et al., 2004).
Una paciente de 60 años, quien asistió por primera vez a consulta en agosto del 2008 a Audiocom IPS, reportó en sus antecedentes que su padre y su hermano tenían pérdida auditiva. Hace aproximadamente 13 años la paciente fue diagnosticada con otoesclerosis, por lo cual se le realizó una estapedectomía. Después de esta intervención quirúrgica, la paciente refirió sentir una mayor pérdida auditiva que afectaba su comunicación cotidiana; en consecuencia, los profesionales tratantes acordaron que ella era candidata para adaptación bilateral de ayudas auditivas, que, efectivamente, se llevó a cabo y fue funcional para la paciente durante cerca de 12 años. Sin embargo, su pérdida auditiva siguió incrementando y por este motivo solicitó un cambio de sus dispositivos auditivos. Como síntomas, la paciente refería sensación de oído tapado, acúfenos y asimetría auditiva entre los oídos, siendo el derecho el de mejor sensibilidad.
Durante los exámenes de adaptación, en la otoscopia se observaron las dos cavidades operadas. En la audiometría tonal, el oído derecho (OD) evidenció una hipoacusia mixta de predominio neurosensorial de grado moderado a severo y la curva logoaudiométrica desplazada, con el umbral de palabra acorde con el promedio tonal audiométrico y el porcentaje máximo de discriminación de 100 % a 90 dB HL, compatible con el compromiso mixto reportado en el audiograma. En el oído izquierdo (OI) se halló una hipoacusia mixta de predominio neurosensorial de grado severo a profundo y la curva logoaudiométrica desplazada, con el umbral de palabra acorde con el promedio tonal audiométrico, y el porcentaje máximo de discriminación de 90 % a 95 dB HL, compatible con el compromiso mixto reportado en el audiograma (figura 1).
Figura 1. Audiometría y logoaudiometría
Fuente: sistema de historia clínica virtual Digypro, Audiocom IPS.
En octubre del 2008 se realizó la entrega y programación de dos audífonos retroauriculares marca Audioservice®,1 referencia Riva 1P, de matriz potente, con moldes tipo canal de material blando. En esta sesión la paciente sintió poca sonoridad utilizando sus dispositivos, en especial en el OI, por tanto, se incrementó la ganancia principal de ambos audífonos y enseguida se realizó la prueba de acumetría con voz para verificar la adecuada funcionalidad y la satisfacción por parte de la paciente. La usuaria sintió molestia con el molde del OI, por lo cual, se pulió a satisfacción. En febrero del 2009, la paciente experimentó prurito ótico bilateral y secreción de líquido viscoso. En la otoscopia se observó inflamación y acumulación de secreción, en consecuencia, se remitió al médico tratante de otorrinolaringología (ORL). La paciente manifestó que la intensidad del audífono izquierdo era insuficiente por lo que se incrementó la ganancia de nuevo. La usuaria regresó a control en el mes de julio. En esta sesión se verificó con la otoscopia y los reportes de la paciente, que el episodio de infección de oído había sido resuelto, pero al igual que en ocasiones anteriores, en septiembre y noviembre del mismo año, se incrementó la ganancia del audífono izquierdo en las diferentes frecuencias por solicitud de la paciente, dentro del proceso acostumbrado de aclimatización. En febrero del 2010 se realizaron exámenes de control, observando en la otoscopia las cavidades operadas y hallando en la audiometría tonal una hipoacusia mixta de predominio neurosensorial de grado moderado a severo en el OD, y en el OI, una hipoacusia mixta de predominio neurosensorial de grado severo, que reflejan ligera fluctuación en los umbrales de sensibilidad auditiva periférica (figura 2).
Figura 2. Audiometría de control
Fuente: sistema de historia clínica virtual Digypro, Audiocom IPS.
En agosto del 2010, la paciente refirió que su sensibilidad auditiva continuó disminuyendo, por lo cual se realizaron exámenes de control y se reprogramaron los audífonos de acuerdo con los hallazgos, es decir, una hipoacusia mixta de predominio neurosensorial de grado severo en el OD, con una curva logoaudiométrica desplazada. El umbral de palabra se reporta acorde con el promedio tonal audiométrico y el porcentaje máximo de discriminación de 100 % a 90 dB HL, compatible con el compromiso mixto reportado en el audiograma. En el OI se describe una hipoacusia mixta de predominio neurosensorial de grado moderado a severo, con una curva logoaudiométrica desplazada, el umbral de palabra acorde con el promedio tonal audiométrico y un porcentaje máximo de discriminación de 90 % a 95 dB HL, compatible con el compromiso mixto reportado en el audiograma (figura 3).
Figura 3. Audiometría
Fuente: sistema de historia clínica virtual Digypro, Audiocom IPS.
Finalmente, la paciente asistió a consulta en octubre del mismo año, refiriendo que el desempeño de su audífono izquierdo seguía siendo “insuficiente”, razón por la cual, se incrementó la ganancia al máximo, aunque la paciente no sintió mejoría. En última instancia, se solicitó el cambio del circuito a uno con mayor ganancia, como lo es el Riva 2 HP, de alta potencia (tabla 1).
Tabla 1. Comparación entre las características de la matriz del audífono actual de la paciente y el sugerido (Audioservice)
| Riva 1 P (Audioservice) | Riva 2 HP (Audioservice) | |
| Ganancia | 60 dB SPL | 78 dB SPL |
| Salida máx. | 128 dB SPL | 138 dB SPL |
| Rango de adaptación | 20-85 dB HL | 20-100 dB HL |
| Micrófono | Omnidireccional/ adaptativo/automático | Omnidireccional/adaptativo/ automático |
| Control de volumen | Sí | Sí |
| Canales | 2 | 4 |
| Programas | 3 | 3 |
| Batería | #13-color naranja | #675-color azul |
| Tipo de adaptación | Cerrada | Cerrada |
| Opcionales | Bobina telefónica, botón de cambio de memoria, entrada de audio. | Bobina telefónica, botón de cambio de memoria, entrada de audio. |
Fuente: elaboración propia.
Un objetivo del proceso de adaptación de ayudas auditivas es alcanzar la satisfacción del paciente. Infortunadamente, esto en algunas ocasiones se dificulta cuando existe un descenso progresivo de los umbrales tonales, puesto que se requieren controles a corto plazo para reprogramar los audífonos acorde con la nueva fórmula, e incluso cambio de las ayudas auditivas por la necesidad de aumentar significativamente la matriz (ganancia-potencia-pendiente).
En estos casos, es necesario contemplar otras medidas, como el cambio de las ayudas auditivas, sin embargo, cabe resaltar que la intervención y sus variaciones de acuerdo con las exigencias de la situación no se limitan al aspecto técnico, sino que cobra importancia la experticia profesional en procedimientos tales como la consejería, la cual consiste en proveer al paciente y a su familia de información y apoyo, hacer las remisiones apropiadas a otros profesionales y ayudar al usuario a desarrollar estrategias de solución de problemas que favorezcan el proceso de rehabilitación.
Para este caso, debido al grado de compromiso de los umbrales de conducción ósea, no se considera que los audífonos de conducción ósea puedan representar ventajas de audibilidad en comparación con los audífonos de conducción aérea.
Basterra, J. (2009). Otoesclerosis. En J. Basterra. Tratado de otorrinolaringología y patología cervicofacial (pp. 143-147). España: Elsevier. Recuperado en junio del 2013 de https://books.google.com.co/books/about/Tratado_de_otorrinolaringolog%C3%ADa_y_patol.html?id=S5WNp5njESIC&redir_esc=y
Bucher, L., Foret, J., Graber, P. y Mantik, L. (2004). Problemas visuales y auditivos. En Enfermería medicoquirúrgica: valoración y cuidados de problemas clínicos (pp. 478-479). España. Recuperado en junio del 2013 de https://books.google.com.co/books/about/Enfermer%C3%ADa_medicoquir%C3%BArgica.html?id=FPdAAQAACAAJ&redir_esc=y
Portmann, C. y Portmann, M. (1979). Audiometría clínica (pp. 257-260). Barcelona: Toray-Masson.
De Souza, C. y Glasscock, M. (2003). Otosclerosis and Stapedectomy: Diagnosis, Management, and Complications. Recuperado en junio del 2013 de https://books.google.com.co/books?id=5lPx1XrKYkwC&printsec=frontcover&dq=Otosclerosis+and+Stapedectomy:+Diagnosis,+Management,+and+Implications+google+books&hl=es&sa=X&ved=0CBoQ6AEwAGoVChMIxKPN1O_WyAIVgiceCh02wgMj#v=onepage&q=Otosclerosis%20and%20Stapedectomy%3A%20Diagnosis%2C%20Management%2C%20and%20Implications%20google%20books&f=false
Silverstein Institute. (2013). Laser Surgery for Otosclerosis. Florida, EU: Silverstein Institute. Recuperado en junio del 2013 de http://www.earsinus.com/about/our-specialties-and-services/laser-surgery-forotosclerosis/
Stott, C., Arteaga, P. y Moyano, L. (2005). ¿Qué sabemos de otoesclerosis? Aspectos anatomopatológicos. Revista de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, 65, 179-186. Recuperado en junio del 2013 de http://www.sochiorl.cl/uploads/04(21).pdf
* Estudiante de décimo semestre, Fonoaudiología, Departamento de Comunicación Humana y sus Desórdenes, Universidad Nacional de Colombia.
** Docente de Audiología, Departamento de Comunicación Humana y sus Desórdenes, Universidad Nacional de Colombia.
1 Marca registrada en Alemania.
Lizeth Eliana Páez Penagos*
Amanda Teresa Páez Pinilla**
En este estudio de caso se reportan los resultados de pruebas de audiología básica en un sujeto de 22 años con antecedentes de perforación timpánica debido a otitis media crónica. A la paciente se le habían realizado dos timpanoplastias que, tras recientes episodios de otitis, han resultado en nuevas perforaciones timpánicas, por tanto, se le realizó una tercera intervención quirúrgica, a continuación se presentan los resultados observados en el control de evaluación auditiva.
La otitis media crónica es definida por Gómez, Sampayo y Zardoya (2008) como una inflamación persistente que afecta al complejo mucoperióstico de las estructuras del oído medio, caracterizada por una otorrea recurrente o persistente (de dos a seis semanas), a través de una perforación central o marginal de la membrana timpánica.
Suárez, Malluguiza y Barthe (2007) clasifican la otitis media de acuerdo con la presencia y situación de las lesiones de la membrana timpánica y de la cadena osicular: la otitis media crónica con perforación central, con perforación marginal (colesteatomatosa) y la otitis con tímpano íntegro, que incluye cuadros inflamatorios como la otitis media crónica adhesiva y la otitis serosa crónica. Cuando la otitis media crónica no es tratada médicamente en forma oportuna, el paciente corre el riesgo de que la secreción se disemine hacia el oído interno ocasionándole complicaciones otológicas como la laberintitis serosa y la fístula perilinfática.
Se han publicado diversos trabajos que analizan un posible daño coclear en pacientes con otitis media crónica. Esto puede deberse al paso de sustancias tóxicas a través de la membrana de la ventana redonda a la rampa timpánica, como lo reporta Paparella, citado por Vallejo (2003). El componente neurosensorial como complicación posoperatoria oscila entre el 1,2 y el 2 % con una proporción de hipoacusia grave y moderada. La evolución natural a mediano plazo es la aparición de episodios de laberintitis supurada con destrucción del órgano de Corti (Vallejo, 2003).
Por lo general, el tamaño de la perforación determina el nivel de pérdida auditiva: un orificio más grande causará una mayor pérdida que uno más pequeño. La ubicación de la perforación también condiciona el grado de hipoacusia. Si un trauma severo (como una fractura de cráneo) disloca los huesos del oído medio que transmiten el sonido o lastima estructuras del oído interno, la pérdida auditiva puede ser severa. Si la perforación es causada por un evento súbito traumático o una explosión, la pérdida auditiva puede ser importante y los acúfenos pueden tener relevancia. La infección crónica como resultado de la perforación puede causar una pérdida de la audición persistente o progresiva (American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2012).
Para Basterra y Campos (2009), el tratamiento de la otitis media crónica supurativa es quirúrgico. El procedimiento farmacológico tiene un carácter paliativo y es útil en el tratamiento de las sobreinfecciones agudas de estas otitis o como alternativa prequirúrgica. En concordancia con el enfoque quirúrgico antes mencionado, en estos casos es posible la realización de la timpanoplastia; esta implica una reconstrucción de la membrana timpánica, pero además trata enfermedades de la cavidad del oído medio, como una infección crónica, un colesteatoma o los problemas de la cadena acicular. Los pacientes que requieren una intervención de esta índole suelen tener antecedentes crónicos de hipoacusia, perforación timpánica y otitis media crónica con otorrea intermitente (Hirsch, 2010).
Basterra y Campos (2009) reportan cinco tipos de timpanoplastia:
• Timpanoplastia de tipo I: miringoplastia.
• Timpanoplastia de tipo II y III: reparación de tímpano y cadena.
• Timpanoplastia de tipo IV: protección de la ventana redonda sin reconstrucción de la cadena.
• Timpanoplastia de tipo V: está en desuso desde hace décadas.
Los injertos timpánicos son exitosos en el 90 al 95 % de los casos. Si la perforación persistiera después de la cirugía, cabe la posibilidad de intervenir nuevamente. El injerto podría perforarse después de la cirugía por múltiples razones: desde una infección inmediata o lejana a una mala nutrición brindada al injerto por los tejidos vecinos que deben nutrirlo. El mejoramiento de la audición después de la cirugía depende de muchos factores, los cuales incluyen la extensión del daño a los huesos del oído y la capacidad del oído de sanar y cicatrizar correctamente (Castillo y Sztern, 2012). Después de la timpanoplastia, los exámenes audiológicos pueden arrojar resultados favorables cuando en el audiograma se encuentra una pérdida auditiva conductiva de 30 dB HL o menos para las timpanoplastias I, II y III, y no más de 50 dB HL en las timpanoplastias tipo IV, en las frecuencias conversacionales (500 Hz a 2000 Hz), tal como lo reportan Figueroa y Fuentes (1999).
Según Basterra y Campos (2009), tanto antes como después de que se realice la timpanoplastia, es necesario realizar controles audiométricos periódicos para documentar la evolución del paciente y considerar la pertinencia y la eficiencia de este procedimiento quirúrgico. En los controles médicos se debe contar con la inspección visual del conducto auditivo externo y la cavidad operada, el estado del colgajo y la presencia o ausencia de infecciones. Para evaluar directamente la integridad y funcionalidad de las estructuras del oído medio, se sugiere la realización de la inmitancia acústica, posterior a un periodo considerado prudencial para permitir el proceso de cicatrización, esperando que los cambios de presión en el conducto auditivo externo no afecten el cuidado del posoperatorio. También es de gran relevancia la realización de audiometrías que tomen medidas por vía aérea y ósea, para observar las posibles diferencias entre estas dos, y se recomienda la realización de la logoaudiometría, con el fin de evidenciar el beneficio de la cirugía en la comprensión del lenguaje hablado.
Baba y colaboradores (2004) consideran que la evaluación auditiva después de la timpanoplastia es muy importante. Los resultados no solo dependen de la condición audiológica o fisiológica, sino también del paciente y sus necesidades. Se debe tener un enfoque que incluya un componente objetivo (audiología) y uno desde la perspectiva del paciente (subjetivo).
Paciente femenino de 22 años, quien asistió por primera vez a consulta en septiembre del 2010 a Audiocom IPS, reportando en sus antecedentes patológicos sinusitis y rinitis alérgica. Desde su infancia padeció otitis media crónica con “supuración constante en ambos oídos”. A causa de esto fue sometida a numerosos y extendidos tratamientos farmacológicos. Estas infecciones frecuentes del oído medio le ocasionaron además perforaciones timpánicas bilaterales que fueron intervenidas quirúrgicamente por primera vez hacia sus dieciséis años, sin embargo, aproximadamente tres meses después de esta cirugía, presentó otro episodio de otitis media, lo cual le ocasionó nueva perforación timpánica. Hacia los diecinueve años, los médicos tratantes consideraron que era oportuno efectuar nuevamente la timpanoplastia de forma bilateral, pero un año después de esta, otro cuadro infeccioso de oído medio ocasionó nuevas perforaciones. Finalmente, en julio del 2010 fue sometida a una tercera reconstrucción de las membranas timpánicas. La paciente reporta que tras cada intervención quirúrgica “escucho menos”. La usuaria refiere que esta pérdida auditiva y los numerosos controles médicos a los cuales debe asistir, afectan su dinámica familiar, en especial la comunicación con su hijo de un año de edad.
En los exámenes de control audiológico, se observaron en la otoscopia las dos cavidades operadas con “tímpanos blanquecinos producto de timpanoplastia”. En la audiometría tonal, se reportó una hipoacusia mixta de predominio conductivo, de grado moderado a severo, bilateral, con mayor compromiso del oído izquierdo (OI). Las curvas logoaudiométricas se observaron desplazadas con umbrales de palabra acordes con el promedio tonal audiométrico y porcentajes máximos de discriminación del 90 % a 90 dB HL para el OD, y del 85 % a 95 dB HL para el OI, compatibles con el compromiso mixto reportado en el audiograma (figuras 1 y 2).
Figura 1. Audiometría tonal
Fuente: sistema de historia clínica virtual Digypro, Audiocom IPS.
Figura 2. Logoaudiometría
Fuente: sistema de historia clínica virtual Digypro, Audiocom IPS.
En la exploración con diapasones se halló el Weber lateralizado hacia el lado izquierdo, lo cual sugiere que esta es la mejor cóclea, y el Rinne fue negativo bilateralmente, confirmándose el nivel de conducción aérea y ósea (GAP).
Dado que se observa un GAP bilateral en la audiometría, se recomienda realizar pruebas de amplificación comparativa, de conducción ósea no quirúrgica con diadema flexible o con otogafa y pruebas de amplificación por conducción aérea con audífonos retroauriculares de matriz potente, para que la paciente pueda escoger el sistema que se adapte mejor a sus expectativas, con el que se reporten mejores resultados de discriminación del habla en silencio y en ruido, confort y calidad acústica. La toma de impresiones para ayudas auditivas de conducción aérea ofrece un reto técnico debido a las cavidades posoperatorias, por lo tanto, la paciente se cita en el consultorio del médico tratante de otorrinolaringología (ORL), para que con el microscopio se rellene con algodón esas cavidades para prevenir el atascamiento de la silicona. Si se considera que el procedimiento no es recomendable, se citará únicamente para las pruebas de amplificación por conducción ósea no quirúrgica (audífonos vibratorios con soporte en diadema rígida, diadema flexible, gorra, otogafa BHM®2). También, según sus recursos económicos, seguros de salud, condiciones de salud general o a criterio del médico tratante, se le podrá ofertar la conducción ósea quirúrgica.
La timpanoplastia es un procedimiento con amplio fundamento científico y práctico, sin embargo, en casos en los que puede no tener el éxito deseado para el bienestar del paciente, es indispensable realizar un monitoreo continuo, así como una consejería que le permita al paciente conocer con precisión sus condiciones y sus expectativas. Adicionalmente, durante este proceso el paciente puede desarrollar estrategias compensatorias que puedan ayudarle a llevar su situación cotidiana, y el equipo profesional interdisciplinario puede considerar la implementación de un tratamiento alternativo que se ajuste a las necesidades de cada caso.
La pérdida auditiva lentamente progresiva posterior a cada intervención quirúrgica que refiere la paciente en forma subjetiva, y que se confirma objetivamente en los audiogramas de control, afecta su calidad de vida, interfiere en sus procesos comunicativos, en su eficiencia en el desempeño laboral y, como ella misma lo refiere, en la díada madre-hijo. Esto genera en ella un nivel de discapacidad, por lo cual, para el manejo de estos cuadros clínicos crónicos, mientras se toman las decisiones quirúrgicas y se llevan a cabo, la paciente debería recibir rehabilitación auditiva con amplificación digital retroauricular, si es posible, teniendo en cuenta para el diseño de moldes acústicos, las consideraciones relacionadas con la toma de impresiones, ya mencionada, con el material y la ventilación, para garantizar una adecuada aireación de los conductos auditivos externos (CAE). La selección del circuito debe ser acorde con el grado de pérdida auditiva, teniendo en cuenta la matriz (ganancia, potencia, pendiente) para evitar la retroalimentación acústica y la reactivación de los procesos infecciosos, dando igualmente instrucciones precisas sobre las normas de aseo, limpieza y desinfección. En este sentido, se prefieren las siliconas duras sobre las blandas. En este caso clínico particular, la paciente probablemente ha recibido todos los tratamientos farmacológicos y quirúrgicos pertinentes para el manejo de la otitis media crónica con perforación de la membrana timpánica, pero no se han tenido en cuenta sus implicaciones comunicativas, ya que después de cada cirugía sus umbrales auditivos tonales se modifican, requiriendo modificaciones en la adaptación de las ayudas auditivas.
American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery (2012). Estudio de las lesiones de oído: perforación timpánica. Recuperado en agosto del 2013 de http://www.entnet.org/HealthInformation/espPerforacionTimpanica.cfm
Baba, S., Fujikura, T., Pawankar, R. y Yagi, T. (2004). Subjective Evaluation of Post-Tympanoplasty Hearing in Relation to the Pure Tone Threshold. AurisNasus Larynx, 31(4), 347-351.
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Vallejo, L. (2003). Hipoacusia neurosensorial asociada a patología de oído medio. En L. Vallejo. Hipoacusia neurosensorial (pp. 55-60). España: Masson.
* Estudiante de décimo semestre de Fonoaudiología, Departamento de Comunicación Humana y sus Desórdenes, Universidad Nacional de Colombia.
** Docente de Audiología, Departamento de Comunicación Humana, Universidad Nacional de Colombia.
2 Marca registrada en Austria.
Sonia Viviana Guerrero Bedoya*
Amanda Teresa Páez Pinilla**
El presente estudio tiene por objeto analizar un caso de hipoacusia conductiva de grado mínimo, con timpanoplastia sin éxito en el oído derecho (OD), y el oído izquierdo (OI) con pérdida auditiva neurosensorial de grado moderado, en un usuario de cincuenta años, quien sufrió trauma craneoencefálico (TCE). Se le realizó evaluación audiológica básica con otoscopia, audiometría tonal, logoaudiometría e impedanciometría, para analizar los resultados, correlacionando los hallazgos con las bases teóricas y así determinar las características de la pérdida auditiva.
El estudio de caso de un paciente permite correlacionar y analizar todos los resultados obtenidos en las diversas pruebas aplicadas y confrontarlos teóricamente con el fin de describir lo observado y planear las mejoras para él o para otras personas similares, es decir, realizar un acercamiento normativo logrando un análisis profundo basado en el sujeto.
Se revisan conceptos relacionados con el caso para facilitar su comprensión y análisis.
Los traumas en el sistema auditivo pueden ser el resultado de golpes en la cabeza, elementos penetrantes y cambios de presión severos en la atmósfera, como el barotrauma (Gómez, 2006). Pueden clasificarse en dos grupos: indirectos y directos.
Los traumatismos craneoencefálicos que lesionan el oído medio producen alteración en la cadena de huesecillos por efecto de la inercia traumática. Los hallazgos más frecuentes son la pérdida de la continuidad de la articulación incudoestapedial o la fractura de las cruras del estribo (Correa y Gómez, 1992).
Los síntomas descritos en el trauma, según Correa y Gómez (1992), son, a saber:
• Dolor intenso y otodinia, que suele durar poco
• Inmediatamente después del trauma: otorrea poco copiosa
• Acúfeno e hipoacusia: persisten aunque haya desaparecido el dolor
• Con poca frecuencia, el lesionado padece de cefalea y cierta sensación de vértigo
Los tonos agudos son los más afectados cuando el trauma afecta el oído interno, ya sea por la onda acústica o por lesión por movimiento brusco del estribo hacia el oído interno, puesto que anatómicamente las células ciliadas externas se encuentran topográficamente en mayor riesgo de exposición, y estas células, cuando se ubican en la base de la cóclea, amplifican los sonidos agudos.
Según Rivas y Ariza (2007), la perforación se define como la apertura en la membrana timpánica que usualmente se produce por un trauma. Hay cuatro categorías generales:
• Lesiones por compresión
• Lesiones instrumentales
• Lesiones por quemaduras
• Lesiones por explosión
Las perforaciones de la membrana timpánica pueden ocasionar hipoacusia de leve a severa, la cual es proporcional a la superficie perdida y depende de la posición de la lesión. Las perforaciones ubicadas en la pars flaccida tienen poca acción, al igual que las ubicadas en la porción inferior de la membrana timpánica. Las perforaciones ubicadas en la porción anterior son las más nocivas, pero las de localización posterior y las perforaciones totales dan lugar a las mayores pérdidas.
El grado de pérdida auditiva está en relación con el lugar de la membrana timpánica perforada:
1. Perforación de la pars flaccida (menor pérdida auditiva)
2. Perforación de la porción inferior de la membrana timpánica
3. Perforación de la porción anterior de la membrana timpánica (pérdida auditiva de gravedad)
4. Perforación de la porción posterior de la membrana timpánica (pérdida auditiva más grave que la 3)
5. Perforación total (holotimpánica) de la membrana timpánica (60 dB HL)
La timpanoplastia o miringoplastía es un procedimiento quirúrgico encaminado principalmente a la reparación de una perforación en la membrana timpánica con cadena osicular intacta y móvil (Sheehy, 1994). Según Shambaugh y Glasscock (2003), este procedimiento es exclusivo en los casos en que no se debe reparar la cadena de huesecillos. La timpanoplastia tipo I corresponde a la miringoplastia, en la cual se encuentra la cadena osicular intacta, móvil, y se coloca el injerto sobre el mango del martillo; en el resto de la clasificación, hasta el tipo V, se involucra la cadena osicular y el oído medio.
En 1959, Ortengren utilizó fascia como material de injerto; Storrs en el siguiente año introdujo la técnica a Estados Unidos, donde ganó pronto una amplia aceptación. Así, 40 años más tarde, este es el material más popular de injerto, con el cual se logra desde un 82 % hasta un 98,64 % de éxito en la miringoplastia. Cuando existen defectos en la membrana del tímpano se origina un aumento del rozamiento, por lo menos cuando los defectos son pequeños. El rozamiento se inicia en el borde del defecto y actúa como fuerza adicional sobre la membrana. Por otra parte, la superficie de la membrana timpánica se reduce. Además, la presión acústica actúa a través del defecto, desde la caja del tímpano hacia la membrana timpánica y hacia la ventana redonda. Finalmente, el efecto amortiguador de la caja del tímpano está tanto más afectado cuanto más grande sea el defecto. Asimismo, puede ocurrir un endurecimiento de la cadena por eventuales fijaciones cicatrizales (Mehmke, 1962).
Cuando realizamos las mediciones en la audiometría tonal para la vía aérea y la vía ósea, estas nos dan indicios de la magnitud del daño que se pueda presentar, puesto que presenta un desequilibrio en la impedancia.
Paciente de género femenino de 50 años, quien asiste el 11 de octubre del 2010 a Audiocom IPS, remitida por el otorrinolaringólogo (ORL) tratante. La paciente reporta en la historia clínica trauma craneoencefálico hace año y medio, con perforación de membrana timpánica y otitis media supurativa postrauma. Refiere disminución en la audición, otalgia y parálisis facial. En los antecedentes quirúrgicos registra timpanoplastia sin éxito.
Oído izquierdo (OI): pabellón auricular, conducto auditivo externo (CAE) y membrana timpánica en condiciones normales.
Oído derecho (OD): membrana timpánica anormal con perforación timpánica en el cuadrante ubicado en la pars flaccida (membrana de Shrapnell).
Se obtuvieron los siguientes resultados:
• Timpanometría: tipo A para el OI compatible con función normal del oído medio y la trompa de Eustaquio. Para el OD no se logra obtener registro, por dificultad en el sellado, debido a la perforación descrita. Se obtiene el volumen físico del canal anormalmente aumentado, correspondiente al aire dentro de la cavidad del oído medio. Lo anterior se muestra en la figura 1 y la tabla 1.
OD: sin selle CAE
OI: tipo A
Figura 1. Resultados de los timpanogramas
Fuente: sistema de historia clínica virtual Digypro, Audiocom IPS.
Tabla 1. Resultados de los timpanogramas
| Timpanogramas | ||
| OD | OI | |
| Volumen físico del canal | 4,02ml | 0,97ml |
| Complacencia | -- | O,42 cc |
| Presión | -- | 29 daPa |
Fuente: sistema de historia clínica virtual Digypro, Audiocom IPS.
• Reflejos estapediales (tabla 2)
Tabla 2. Resultados de reflejos estapediales
| IPSI | OD | Contra |
| NR | 500 | NR |
| NR | 1000 | NR |
| NR | 2000 | NR |
| NR | 4000 | NR |
| 90 dB | 500 | NR |
| 90 dB | 1000 | NR |
| 100 dB | 2000 | NR |
| 100 dB | 4000 | NR |
Fuente: sistema de historia clínica virtual Digypro, Audiocom IPS.
Figura 2. Audiograma del oído derecho
PTA: 21 dB HL.