reading

Ao. Prof. Dr. med. Dr. phil., Psychiater und Klinischer Psychologe; lehrte u. a. an den Universitäten Wien und Graz.

Prof. Dr. phil., Klinische Psychologin, Verhaltenstherapeutin und Supervisorin; lehrt an der Universität Graz.

Mag. rer. nat. Ph. D., Psychologin und Pädagogin, Post-Doc an der Universität Graz.

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

Alle Angaben in diesem Fachbuch erfolgen trotz sorgfältiger Bearbeitung ohne Gewähr, eine Haftung des Autors oder des Verlages ist ausgeschlossen.

Alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung und der Verbreitung sowie der

Vorwort zur 2. Auflage

Seit der ersten Auflage dieses Buches sind nun zehn Jahre vergangen. In diesen zehn Jahren wurde nicht nur ein aktualisiertes Klassifikationssystem eingeführt, das DSM-5, es hat sich auch eine Reihe an neuen Erkenntnissen und Befunden im Bereich der Klinischen Kinder- und Jugendpsychologie ergeben. Auf der einen Seite wurde durch die Überarbeitung der Klassifikation eine schärfere und klarere Abgrenzung psychischer Schwierigkeiten vorgenommen und auf der anderen Seite fanden aktuelle Störungsbilder Berücksichtigung. Zudem wurde in den letzten Jahren weltweit die Forschung zu Möglichkeiten der Prävention und Intervention verstärkt und erweitert. Die medikamentöse Behandlung psychischer Störungen wird infolge der stärkeren Betonung evidenzbasierter Medizin heute wesentlich kritischer beurteilt und andererseits werden die Möglichkeiten von Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen viel positiver gesehen. In diesem Bereich haben sich so viele Weiterentwicklungen ergeben, dass wir heute bei vielen klinischen Störungen von einer deutlich positiveren Aussicht in Bezug auf die Wirksamkeit von Psychotherapie ausgehen können. Es hat sich die Annahme bestätigt, dass Kinder und Jugendliche durch eine qualitativ hochwertige Psychotherapie in vielerlei Hinsicht unterstützt und positive Entwicklungen gefördert werden können.

Aus diesen Gründen erschien es erforderlich, dass dieses Buch überarbeitet und auf den neuesten Stand gebracht wird. Allerdings konnten wir die Überarbeitung nicht mehr im selben Team vornehmen. Erstautor Christian Klicpera ist kurz nach dem Erscheinen der ersten Auflage erkrankt und im Jahr 2012 verstorben. Gerade weil für ihn die Sorge um das psychische Wohlbefinden von Kindern und Jugendlichen stets im Mittelpunkt seiner Forschung und seiner Bemühungen stand, musste dieses Buch überarbeitet und aktualisiert werden. Möglich wurde dies, weil zusätzlich Edvina Bešić in der Überarbeitung dieses Buches ihre Expertise einbrachte.

Unser Dank gilt den beiden Lektorinnen des Facultas-Verlags, deren professionelle Begleitung der Qualität dieses Buches sehr zugute gekommen ist und deren unterstützende Betreuung die rasche Umsetzung für unsere Studierenden ermöglichte.

Wir wünschen dem Buch nicht nur, dass es viele interessierte Leserinnen und Leser findet, sondern dass es auch dazu beiträgt, dass psychische Schwierigkeiten von Kindern und Jugendlichen insgesamt besser verstanden und Rahmenbedingungen und Unterstützungsformen geschaffen werden, die ihnen ein sicheres und glückliches Aufwachsen ermöglichen.

Vorwort

Lehre und Forschung der Klinischen Psychologie haben sich in den letzten Jahrzehnten in eine Klinische Psychologie des Erwachsenenalters und eine des Kindes- und Jugendalters differenziert. Dafür sind vor allem zwei Gründe verantwortlich: Psychische Schwierigkeiten zeigen im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter besondere altersspezifische Ausprägungen. Qualitative Unterschiede in den Störungsbildern spiegeln die jeweilige Entwicklungsstufe wider, sogar dann, wenn es sich um die gleichen Störungen handelt. Eine altersspezifische Färbung ist beispielsweise bei Depressionen zu beobachten, da sich diese im Kindesalter ganz anders äußern als im Erwachsenenalter. Außerdem gibt es spezifische Störungen, die im Kindesalter auftreten und im Erwachsenenalter deutlich weniger Relevanz besitzen, z. B. die Hyperaktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörungen. Diese Aspekte sollen durch das Lesen dieses Buchs verdeutlicht werden.

Das vorliegende Werk richtet sich in erster Linie an Klinische Psychologen, ist aber auch für Studierende der Erziehungswissenschaft und vor allem für Lehramtsstudierende von hoher Relevanz.

In den letzten Jahren wurde immer deutlicher, dass die Schule und die Lehrer häufig die Aufgabe der Primär- und Sekundärprävention von Verhaltensschwierigkeiten und emotionalen Problemen übernehmen müssen und dabei (neben den Ärzten) auch als erste Anlaufstelle für Eltern, Kinder und Jugendliche eine wichtige Rolle spielen. Außerdem ist es notwendig, in der Gestaltung des Unterrichts auf die besonderen Probleme der Kinder Rücksicht zu nehmen und den Unterricht so zu strukturieren, dass sich sowohl hyperaktive als auch ängstliche und zurückgezogene Kinder wohlfühlen und in ihren Lernprozessen unterstützt werden. Für diese Aufgabe benötigen Lehrer und Pädagogen ein spezielles Fachwissen, das ihnen in ihrer Ausbildung vermittelt werden sollte.

In dem nun vorliegenden Buch konnten nicht alle Störungsbilder der Klinischen Psychologie des Kindes- und Jugendalters dargestellt werden. Es wird also noch erforderlich sein, manche Störungsbilder oder auch allgemeinere Beiträge zur klinischen Entwicklungspsychologie zu ergänzen. Es war nötig zu entscheiden, welche Inhalte sowohl für Lehrer und Pädagogen als auch für Psychologen relevant sein könnten. Rückmeldungen zum Buch sind willkommen (am besten per E-Mail an gasteiger@weingarten.de).

Wir hoffen, dass dieses Buch viele interessierte Leser findet und hilfreiche Anregungen bietet, um Kinder mit besonderen Schwierigkeiten besser verstehen und sie damit auch besser unterstützen zu können.

1 Klassifikation psychischer Störungen im Kindes- und Jugendalter

In der Klinischen Psychologie ist in den letzten Jahrzehnten eine besondere Wertschätzung für die Klassifikation psychischer Störungen festzustellen. Dies gilt mindestens so sehr für die Klinische Psychologie des Kindes- und Jugendalters wie für jene des Erwachsenenalters und wird darauf zurückgeführt, dass eine angemessene Klassifikation eine systematische Sammlung von Erfahrungen

– über den Erfolg von therapeutischen Interventionen bei bestimmten Störungen

ermöglicht. Zudem wurde deutlich, dass die allgemeine Verbreitung eines einheitlichen Klassifikationssystems die Kommunikation wesentlich erleichtert, weil dadurch in komprimierter Form wichtige Informationen über die Art der Schwierigkeiten mitgeteilt werden können. Dies kommt nicht nur der wissenschaftlichen Kommunikation zugute, sondern verbessert auch Zuweisungsentscheidungen innerhalb des psychosozialen Versorgungsnetzes und spezifische Indikationsstellungen für Therapien. Somit können gesundheitspolitische Maßnahmen auf eine bessere Grundlage gestellt werden, indem etwa die Häufigkeit bestimmter psychischer Störungen besser untersucht und aufgrund der erworbenen Zahlen eine Bedarfsplanung für die psychosoziale Versorgung der Bevölkerung möglich wird. Schließlich wird daran die Hoffnung geknüpft, dass die Trennung der Klinischen Psychologie in verschiedene Schulen durch die vorrangige Orientierung an einzelnen Störungsbildern auf eine klare empirische Grundlage gestellt und damit zugunsten effektiver störungsspezifischer Interventionen überwunden werden kann.

1.1 Grundprinzipien bei der Identifizierung charakteristischer Formen von psychischen Störungen

Gegenüber der Auffassung, dass es lediglich eine ungeheure Mannigfaltigkeit psychischer Probleme gibt, dominierte bereits vor fünfzig Jahren die Überzeugung – wie Jaspers (1965) in seinem auch heute noch lesenswerten Überblick über die Geschichte der psychiatrischen Krankheitslehre feststellt –, dass es in der Psychiatrie – ähnlich wie in anderen Bereichen der Medizin – natürliche Krankheitseinheiten geben müsse. Dieser Auffassung folgend, wurden verschiedene Zugänge entwickelt, um verschiedene Formen psychischer Störungen zu definieren und voneinander abzugrenzen.

Eine erste Möglichkeit, die besondere Eigenart psychischer Probleme zu kennzeichnen, liegt darin, die im Vordergrund stehenden Beschwerden als Ausgangspunkt der Abgrenzung heranzuziehen. Im Laufe der Entwicklung haben fast alle psychopathologischen Symptome als Krankheitseinheiten fungiert: Halluzinationen, Wahn, die Inhalte mancher Handlungen (z. B. Pyromanie, Kleptomanie). Auch wenn die Definition psychischer Probleme über ein im Vordergrund stehendes Symptom heute eher als unzureichend betrachtet wird, so gibt es in den gegenwärtigen Klassifikationssystemen doch weiterhin eine Reihe an Störungen, bei denen dies der Fall ist (etwa das Einnässen und Einkoten).

Eine weitere Möglichkeit besteht darin, aus Symptomverkoppelungen die Einheit eines „Symptomenkomplexes“ – ein Begriff, den bereits Jaspers (1965) zur Kennzeichnung dieser Form von Einheitsbildung eingeführt hat – zu konstruieren. Ausgangspunkt ist in diesem Fall entweder die Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens, also die Identifizierung eines Musters, das auch mit statistischen Methoden nachvollziehbar sein müsste, oder die Bildung einer Einheit, die durch das Zusammenwirken mehrerer Gesichtspunkte zustande kommt, sich aber trotzdem – um mit Jaspers (1965) zu sprechen – durch die anschauliche Erfahrung gleichsam aufzwingt. Hierbei sollte ein innerer Zusammenhang zwischen den Symptomen bestimmend sein, indem diese gewisse Gemeinsamkeiten aufweisen oder ein erklärbarer Zusammenhang zwischen ihnen besteht. Dieses Vorgehen erfordert eine sorgsame klinische Beobachtung und Analyse. Während die klassische Psychopathologie dies in erster Linie durch eine prägnante Beschreibung psychischer Störungen anhand konkreter Fallbeispiele geleistet hat, steht heute das Bemühen um genaue Definitionen einzelner Merkmale sowie deren Ausprägungsgrad im Vordergrund, wodurch eine Replikation der Beobachtungen und eine statistische Analyse von Zusammenhängen zwischen den Einzelmerkmalen möglich wird.

Bereits frühzeitig versuchte man, durch die Bestimmung der psychologischen Grundstruktur einer Störung die Beschreibung von Symptomenkomplexen zu vertiefen. Während im 19. Jahrhundert v. a. die Assoziationslehre wegweisend war, wurde später die Entwicklungsdynamik als Grundlage herangezogen. Die Frage, inwieweit es tatsächlich gelungen ist, psychologische Grundstrukturen bestimmter Störungen nachzuweisen, wird sehr unterschiedlich beurteilt. In der gegenwärtigen Klassifikation psychischer Störungen ist dieser Ansatz stark in den Hintergrund getreten, da die Definition psychischer Störungen unabhängig von den unterschiedlichen Standpunkten verschiedener theoretischer Schulen sein soll. Trotzdem beeinflusst dieser Gesichtspunkt auch heute noch die Definition bestimmter psychischer Störungen, so waren bei der Beschreibung einiger Persönlichkeitsstörungen, aber auch der dissoziativen Störungen die psychodynamischen Modelle wegweisend.

Ein anderer Versuch bestand darin, über die Ursachen psychischer Störungen zu Einheiten zu gelangen. So wurde z. B. im 19. Jahrhundert die Degeneration – ausgehend von der französischen Psychiatrie – als Ursache bestimmter Störungen aufgefasst. Auch die Suche nach umschriebenen Krankheitsprozessen, nach neuropathologischen, neurophysiologischen und neurochemischen Befunden oder nach genetischen Störungen, die für bestimmte psychische Krankheiten verantwortlich sein könnten, stellen Beispiele für die Bemühung dar, über die Klärung der Ursachen zu einer objektiven Basis für die Klassifikation psychischer Störungen zu gelangen. Die Definition psychiatrischer Krankheitsbilder bzw. klinisch-psychologischer Störungen über deren Ursachen blieb bis heute jedoch eine weitgehend unerfüllte Forderung.

Einen wesentlichen Fortschritt bedeutete im 19. Jahrhundert die Forderung Kahlbaums, neben einer umfassenden Beobachtung des klinischen Erscheinungsbildes auch den Verlauf als Grundlage für die Bildung von Krankheitseinheiten zu betrachten. Diese Forderung wurde von Kraepelin (1909–1915) aufgegriffen. Von Letzterem stammt der Ansatz, v. a. die Ausgänge von psychischen Krankheiten zu studieren. Daraus ergibt sich die Einteilung in heilende und niemals heilende psychische Krankheiten. Kraepelin knüpfte daran die Erwartung, dass die Kenntnis des Verlaufs die psychologische Struktur bzw. die psychologische Grundform des Krankheitsvorganges erkennen lässt. Krankheitsbilder sollten die gleiche Ursache, die gleiche psychologische Grundform, die gleiche Entwicklung und den gleichen Verlauf, den gleichen Ausgang und den gleichen Hirnbefund aufweisen.

1.2 Neuere Geschichte der Klassifikation psychischer Störungen

Die Klassifikation psychischer Störungen durch Kraepelin hat sich in den meisten Ländern relativ rasch durchgesetzt. Trotzdem haben verschiedene Staaten ihre eigenen Traditionen ausgebildet und etliche Denkschulen entwickelten eigene Klassifikationsansätze. Ein intensives Bemühen um die internationale Vereinheitlichung dieser Klassifikationen ist erstmals nach dem Zweiten Weltkrieg festzustellen. Eine internationale Expertengruppe der Weltgesundheitsorganisation (WHO) arbeitete ein Klassifikationssystem aus, in dem jede psychische Störung kurz beschrieben wurde.

In den 1950er-Jahren begann man, sich auf empirischer Basis mit der Frage der klinisch-psychologischen bzw. psychiatrischen Diagnostik auseinanderzusetzen. Diese Arbeiten zeigten, dass selbst bei Verwendung eines einheitlichen Klassifikationssystems große Unterschiede zwischen verschiedenen PsychiaterInnen bzw. PsychologInnen bestanden, die Klassifikation also wenig reliabel war (Kendell, 1978). Verschiedene Ursachen dieser geringen Übereinstimmung wurden identifiziert, etwa unterschiedliche diagnostische Präferenzen einzelner PsychiaterInnen, eine mangelnde Systematik bei der Informationserhebung, die unterschiedliche Bewertung und Gewichtung einzelner Symptome bei der diagnostischen Entscheidung oder die unterschiedliche Handhabung der Möglichkeit des Stellens einer Mehrfachdiagnose.

Weiters zeigte sich, dass auch zwischen verschiedenen Ländern systematische Unterschiede in der diagnostischen Praxis bestanden. Der bekannteste Versuch, diesen Unterschieden nachzugehen und die Ursachen dafür aufzuspüren, ist das UK-US-Diagnosen-Projekt (Cooper, Kendell, Gurland et al., 1972), in dem die Ursachen für die Tatsache eruiert wurden, weshalb in den USA die Diagnose einer Schizophrenie deutlich häufiger gestellt wurde als in England.

Aus den negativen Erfahrungen wurden Anforderungen an ein Klassifikationssystem abgeleitet, die auf eine möglichst große Reliabilität, aber auch auf eine bessere Brauchbarkeit der diagnostischen Kategorien hinzielten:

– Nur jene Unterscheidungen sind sinnvoll, die eine ausreichende Beurteilerübereinstimmung aufweisen, über die somit zwischen verschiedenen PsychologInnen und PsychiaterInnen eine hinreichende Verständigung erzielt werden kann.

– Angesichts der Pluralität der Konzeptionen psychischer Störungen und der vielfältigen Theorieansätze ergibt sich die Notwendigkeit, sich auf Einteilungen zu stützen, die weitgehend theorieunabhängig bzw. deskriptiv sind und Merkmale erfassen, über deren Vorhandensein bzw. Nichtvorhandensein ein Konsens erzielbar ist.

– Die Spezifität der intentionalen Definition muss möglichst groß sein. Je mehr Merkmale angeführt werden, desto größer ist die Notwendigkeit diagnostischer Regeln.

In einem Klassifikationssystem sollten möglichst alle Formen psychischer Störungen erfasst werden. Zudem sollten die Schwierigkeiten aller PatientInnen diagnostizierbar sein, nicht nur jene von PatientInnen, die ein sehr typisches Störungsbild zeigen. Dies steht in gewissem Widerspruch zur Reliabilität, da die Übereinstimmung in den weniger klaren Fällen naturgemäß geringer ist.

Die Homogenität der diagnostischen Kategorien sollte möglichst groß sein, das heißt, es sollten nur Gruppen zusammengefasst werden, die tatsächlich viel gemeinsam haben.

Die Stellung einer Diagnose ist nur sinnvoll, wenn daraus Aussagen über den weiteren Verlauf, die angemessene Form der Behandlung und Ähnliches ableitbar sind.

Die letzten Jahrzehnte waren durch das Bemühen gekennzeichnet, diesen Anforderungen zu entsprechen und die Zuverlässigkeit sowie die Aussagekraft der Klassifikation psychischer Störungen zu erhöhen. Folgende Entwicklungen sind hervorzuheben:

– Statt allgemeiner Beschreibungen der hervorstechenden Merkmale psychischer Störungen wurden genaue, operationalisierte Kriterien formuliert, die eine einheitliche Entscheidungsfindung erlauben sollten. Dabei wurde nicht nur festgehalten, welche Symptome bzw. Merkmale als Kriterium für eine Diagnose vorhanden sein müssen, sondern auch, welches Gewicht diesen Merkmalen für die Diagnose zukommt und welche Bedingungen ausgeschlossen werden müssen, damit eine Diagnose gestellt werden kann.

– Bei der Diagnostik psychischer Störungen sind in vielen Fällen verschiedene Ebenen zu beachten – ein Teil der PatientInnen weist auch körperliche Krankheiten auf, bei anderen ist die Fähigkeit zum Zurechtkommen in der Umwelt durch kognitive Beeinträchtigungen, wieder bei anderen durch äußere Belastungen erschwert. Bei einem Teil entwickeln sich besondere Probleme bzw. Symptome vor dem Hintergrund einer bereits lang andauernden Persönlichkeitsstörung. Da sich zeigte, dass die Diagnostik zu einem Gutteil deshalb so uneinheitlich war, weil diese verschiedenen Ebenen nur zum Teil berücksichtigt wurden, wurden „multiaxiale“ Diagnosesysteme entwickelt.

– Die Klassifikation psychischer Störungen wird immer umfassender. Es besteht eine starke Tendenz zur Ausweitung dessen, was als spezielle Form einer psychischen Störung betrachtet wird. So hat sich die Zahl der diagnostizierbaren psychischen Störungen im offiziellen Diagnosesystem der amerikanischen psychiatrischen Vereinigung von der ersten (1952) über die zweite (1968) bis zur dritten Fassung (1980) von etwas über 100 auf über 180 und schließlich auf über 260 Störungen erhöht (Garfield, 1993). Dabei wurden statt des langsamen Prozesses einer allmählichen Durchsetzung neuer diagnostischer Kategorien die Komiteearbeit und die Mehrheitsentscheidung eingeführt. Allerdings wurde auch ein Mechanismus der empirischen Überprüfung eingebaut: die sogenannten Feldversuche, in denen neue Vorschläge zur Definition psychischer Störungen auf ihre Brauchbarkeit hin (z. B. Häufigkeit der Verwendung, Beurteilerübereinstimmung) geprüft wurden.

– Als ein weiterer Schwachpunkt in der Diagnostik psychischer Störungen wurde die Informationserhebung ermittelt. Im Wesentlichen stützt sich die klinischpsychologische Diagnostik auf die Informationserhebung mittels eines Gesprächs bzw. klinischen Interviews mit den PatientInnen. Um die Möglichkeit zu minimieren, dass Informationen deshalb nicht in die Diagnose eingehen, weil nicht danach gefragt wurde, sind in den letzten Jahren zahlreiche standardisierte psychiatrische bzw. klinisch-psychologische Interviews entwickelt worden – zum Teil mit Leitfäden, die genau definieren, wie die erhobenen Informationen bei der Diagnosestellung zu werten sind.

Diese Entwicklungstendenzen finden im amerikanischen Klassifikationssystem für psychische Störungen ihren klarsten Ausdruck. Die dritte Fassung dieses Systems, DSM-III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, American Psychiatric Association (APA)), die 1980 herausgegeben und 1987 nochmals überarbeitet wurde (DSM-III-R, APA), hatte einen sehr großen Einfluss auf die heutige Konzeption von Klassifikationssystemen. In der vierten Revision, dem DSM-IV (APA, 1984), wurde bei kleineren Änderungen an den wesentlichen Komponenten festgehalten.

Das DSM-IV war multiaxial, mit folgenden fünf Achsen:

– Achse I beschrieb die klinischen Syndrome, die in 17 allgemeinere Kategorien eingeteilt wurden (z. B. affektive Störungen, Angststörungen, somatoforme Störungen, schizophrene Störungen). Neben der Art der Schwierigkeiten wurde auch der Schweregrad der Störung angegeben, wobei bei allen Syndromen zwischen einer leichten, mittleren und schweren sowie zwischen einer partiell und voll remittierten (rückgebildeten) Störung unterschieden wurde.

– Achse II beschrieb Entwicklungsstörungen bei Kindern und Jugendlichen – z. B. eine allgemeine Beeinträchtigung der kognitiven Entwicklung (geistige Behinderung), aber auch umschriebene Entwicklungsstörungen wie etwa Sprachentwicklungsstörungen – und Persönlichkeitsstörungen bei Erwachsenen (paranoide, schizoide, narzisstische, antisoziale und hypersensitive Störungen sowie Borderline).

– Auf Achse III wurden körperliche Krankheiten bzw. körperliche Zustände festgehalten, die gleichzeitig gegeben waren (ohne dass diese mit der psychischen Störung in einem ursächlichen Zusammenhang stehen mussten).

– Achse IV wurde der Schweregrad psychosozialer Belastungsfaktoren (auf einer Skala von 1 = keiner bis 6 = katastrophal) festgehalten, wobei zwischen akuten Ereignissen und länger anhaltenden Umständen unterschieden wurde. Die Belastungen, denen ein unterschiedlicher Schweregrad zugemessen wurde, wurden beispielhaft beschrieben, getrennt für Erwachsene und Kinder bzw. Jugendliche (z. B. wurde als Beispiel für ein katastrophales akutes Ereignis für Erwachsene der Tod eines Kindes oder der Selbstmord des Ehepartners angeführt).

– Auf Achse V wurde die derzeitige globale psychische, soziale und berufliche Leistungsfähigkeit sowie der höchste Stand der Leistungsfähigkeit im letzten Jahr auf einer Skala von 1 bis 90 eingestuft. Diese Skala sollte die Beeinträchtigung des Patienten auf einem hypothetischen Kontinuum zwischen Gesundheit und schwerster psychischer Krankheit angeben.

Zusätzlich können jene Bedingungen, die nicht als eigentliche psychische Störungen zu werten sind, aber Anlass für die Vorstellung in der klinischen Einrichtung sind (z. B. Eheprobleme, Arbeitsschwierigkeiten), mithilfe sogenannter „V-Codes“ angegeben werden.

Der große Einfluss des DSM-III bzw. seiner Nachfolger ist wohl v. a. auf die genauen Definitionskriterien zurückzuführen. Er ist zudem dadurch bedingt, dass bei der Veröffentlichung versucht wurde, das verfügbare Wissen über die Merkmale der verschiedenen Störungen, die Häufigkeit und den Verlauf sowie prädisponierende Faktoren für alle Störungen möglichst umfassend in einem Handbuch darzustellen.

Es ist jedoch zu betonen, dass im DSM-III mit einigen Grundzügen der älteren psychiatrischen Klassifikationen gebrochen wurde, v. a. mit der grundlegenden Polarität zwischen Neurosen und Psychosen. Am klarsten wird dies bei der Einteilung der Depressionen, die alle – unabhängig von den klassisch unterschiedenen Subformen – zu den affektiven Störungen gerechnet werden. Anstelle des älteren hierarchisch konzipierten Systems der psychiatrischen Klassifikation stehen nun verschiedene Störungen gleichsam gleichberechtigt nebeneinander. Dies hat dazu geführt, dass deutlicher geworden ist, dass ein Patient/eine Patientin gleichzeitig mehrere Formen psychischer Störungen haben kann und dass manche Störungen sogar sehr häufig gemeinsam auftreten, z. B. affektive Störungen und Angststörungen. Dabei stellt sich natürlich die Frage, welche Konsequenzen dies für den weiteren Verlauf der psychischen Störungen und für die Behandlung dieser PatientInnen hat. Trotz des großen Einflusses des amerikanischen Systems orientiert sich die offizielle Diagnostik in den meisten Ländern – auch in Österreich – an einem anderen System: der ICD („International Classification of Diseases“) der WHO (Dilling, Mombour, & Schmidt, 1991), deren gegenwärtig gültige Fassung die zehnte Version ist. Der Entwurf für die elfte Version wurde schon vorgestellt, das ICD-11 wird aber erst ab 2022 gelten. Trotz des Bemühens um eine genauere Fassung der diagnostischen Kriterien hat die ICD bisher auf eine Operationalisierung der diagnostischen Kriterien verzichtet, allerdings hat sie ebenfalls das Format einer mehrachsigen Diagnose angenommen, wobei die Achsen weitgehend jenen des DSM-IV entsprechen.

Das „Diagnostische und Statistische Manual psychischer Störungen DSM-5“

Im Mai 2013 erschien die fünfte Ausgabe des Diagnostischen und Statistischen Handbuchs Psychischer Störungen ([DSM-5] APA, 2013). Die deutsche Übersetzung „Diagnostisches und Statistisches Manual psychischer Störungen DSM-5“ wurde im Jahr 2015 veröffentlicht (Falkai & Wittchen, 2015). Die Änderungen im DSM-5 wurden aufgrund zahlreicher Kritik am DSM-IV vorgenommen. Die Kritik bezog sich überwiegend auf die kategoriale Anordnung von Störungen und die hohen Prävalenz- und Komorbiditätsraten, auf das Fehlen wichtiger Diagnosen und die häufige Vergabe der Diagnose „Nicht Näher Bezeichnete Störungen“.

Das DSM-5 stellt den Versuch einer stärkeren Harmonisierung von DSM-5 und ICD-11 dar. Es ist ein binäres, kategoriales Klassifikationssystem. Es ist deskriptiv und benennt explizite Kriterien anhand von subjektiv berichteten Symptomen.

Das Ziel der Überarbeitung bestand darin, dimensionale und störungsübergreifende Aspekte stärker zu berücksichtigen. Neu im DSM-5 ist daher ein dimensionaler Zugang zur Diagnostik. Gesundheit und Krankheit werden als Zustände auf einem Kontinuum betrachtet. Psychische Störungen werden nicht als klar abgegrenzte Krankheitsbilder gesehen, sondern als Ausdruck eines fließenden Übergangs von Gesundheit zu Krankheit, wodurch auch Komorbidität leichter berücksichtigt werden kann. Daher wurden neben kategorialen auch dimensionale Diagnosen eingeführt, das heißt, neben der Merkmalsbasierung sind auch operationalisierte Definitionen der Kriterien für psychische Störungen möglich (Skodol, 2012). Man kann hier von einem „zweigleisigen Vorgehen“ oder einer „hybriden“ Konstruktion sprechen. Das Ziel hierbei war es, die Kontinuität der bisherigen diagnostischen Praxis beizubehalten und gleichzeitig eine Grundlage für ein neues dimensionales Paradigma klinischer Persönlichkeitsdiagnostik zu schaffen. Somit können die kategorialen Diagnosen auf dimensionalen Einschätzungen, Funktionsniveau bzw. problematischen Persönlichkeitsmerkmalen basieren (Berberich & Zaudig, 2015).

Dieser neue Zugang wird in der Definition einer psychischen Störung im DSM-5 deutlich: „Eine psychische Störung ist definiert als Syndrom, welches durch klinisch signifikante Störungen in den Kognitionen, in der Emotionsregulation und im Verhalten einer Person charakterisiert ist.“ Und weiter: „Diese Störungen sind Ausdruck von dysfunktionalen psychologischen, biologischen oder entwicklungsbezogenen Prozessen, die psychischen und seelischen Funktionen zugrunde liegen.“ Schließlich wird auch das subjektive Leiden und die subjektive Einschränkung besonders betont: „Psychische Störungen sind typischerweise verbunden mit bedeutsamen Leiden oder Behinderung hinsichtlich sozialer oder berufs-/ausbildungsbezogener und anderer wichtiger Aktivitäten“ (APA, 2013).

Die wohl größte Veränderung im DSM-5 ist der Verzicht auf das multiaxiale Klassifikationssystem. Die Achsen I–III wurden in ein monoaxiales System integriert. Dies bedeutet, dass die psychischen Störungen sowie die Entwicklungs- und Persönlichkeitsstörungen gemeinsam in der Sektion II aufgelistet werden. Diese Sektion, in der die diagnostischen Kriterien und Codes aufgelistet werden, umfasst 22 Kapitel, darunter das Schizophrene Spektrum und andere psychotische Störungen, Bipolare Störungen, Depression, Angststörungen, Zwangsstörungen, Traumabezogene und Stressbezogene Störungen, Dissoziative Störungen, Somatische Symptome und dazugehörige Störungen, Essstörungen usw. Weiters wurde die Kategorie „Nicht Näher Bezeichnete Störungen“ aus DSM-IV durch Unspezifizierte Störungen und Andere Spezifizierte Störungen ersetzt. Damit sollte die Spezifität von Diagnosen erhöht und die Angabe von Gründen ermöglicht werden. In der Diagnosestellung werden im DSM-5 für einige Störungen auch Zusatzkodierungen für den Schweregrad und assoziierte Beschwerden ermöglicht.

Anstelle der Achse IV wurde die Z-Codierung der ICD-10 einbezogen. Zur Erhebung psychosozialer und umgebungsbedingter Probleme sowie des globalen Funktionsniveaus wurde die GAF-Scale durch den World Health Organization Disability Assessment Schedule (WHO-DAS) ersetzt. Er ermöglicht eine Einschätzung der Anpassung vs. Beeinträchtigung in folgenden Bereichen: soziale Beziehungen (Familie, Freunde/Freundinnen), Bewältigung sozialer Situationen, schulische/berufliche Anpassung, Interessen und Freizeitaktivitäten. Die Skalierung erfolgt von 0 (hervorragende Anpassung auf allen Gebieten) bis zu 8 (braucht ständige Betreuung). Die beschriebenen V-Codes des DSM-IV wurden beibe - halten.

Bemerkenswert ist, dass die Perspektive der Entwicklung über die Lebensspanne, aber auch kulturelle Aspekte und Genderunterschiede im DSM-5 besondere Aufmerksamkeit erfahren sollen und Merkmale wie Alter, Geschlecht und Kultur bei der Diagnosestellung berücksichtigt werden.

1.3 Gefahren der Klassifikation

Ein Prinzip der psychiatrischen Klassifikation lautet, dass es nicht darum geht, PatientInnen zu diagnostizieren, sondern psychische Störungen. Aus diesem Grund sollten auch im Sprachgebrauch Ausdrücke vermieden werden, die auf eine Identifizierung der Menschen mit den psychischen Störungen, unter denen sie leiden, hinauslaufen, z. B. die Bezeichnung eines Schizophrenen oder eines geistig Behinderten als solchen. Stattdessen ist zu empfehlen, von Menschen mit einer geistigen Behinderung zu sprechen. Aber damit allein ist es sicher nicht getan. Die Klinische Psychologie muss sich auch mit möglichen Gefahren, die von einer im Medizinsystem verankerten Klassifikation psychischer Störungen ausgehen können, auseinandersetzen.

Die Gefährdung des Patienten/der Patientin, die mit der Verwendung eines psychiatrischen Klassifikationssystems verbunden sein kann, wurde v. a. von SoziologInnen hervorgehoben. VertreterInnen des symbolischen Interaktionismus (z. B. Scheff, 1973) haben darauf hingewiesen, dass die psychiatrische Diagnose den PatientInnen in der gesellschaftlichen Realität eine neue Identität zuweist, ein Prozess, der als „Etikettierung“ bezeichnet wird. Dieser Vorgang entspricht einem bestimmten gesellschaftlichen Mechanismus, der mit einer Ausgrenzung von auffälligem und abweichendem Verhalten verbunden ist und der die Gefahr mit sich bringt, dass das abweichende Verhalten verstärkt und damit eine abweichende Identität – die Identität als AußenseiterIn – begründet wird. In der Folge wurde darauf hingewiesen, dass die Etikettierung als AußenseiterIn vielfach mit einer formellen Abwertung des sozialen Status einhergeht. Folgende Phänomene sind damit gemeint:

– Personen, die mit einem Etikett (einer psychiatrischen Diagnose) bezeichnet werden, werden in einem ungünstigeren Licht gesehen.

– Das Verhalten der anderen Menschen hat negative Auswirkungen auf das Bemühen um Anpassung und Zurechtkommen der etikettierten Person.

Die Hypothese, dass die Etikettierung zu negativen Folgen für die Betroffenen führen kann, ist intuitiv nachvollziehbar. Trotzdem muss festgehalten werden, dass die Auswirkungen der Etikettierung von jenen des abweichenden Verhaltens in den meisten Fällen schwer trennbar sind. Im Allgemeinen wird die Information über das Verhalten einer Person ungleich stärker gewichtet als die Information, die aus einer Etikettierung abgeleitet werden kann.

1. Die Etikettierung eines Menschen als krank löst auch die Tendenz aus, diesem Menschen zu helfen, und sie hat für den Betreffenden auch eine entlastende Funktion.

2. Nach der Etikettierungstheorie ist die Zuschreibung einer abweichenden Identität eine so bedeutungsvolle Tatsache, dass dadurch andere Dinge in den Hintergrund treten: Sonstige Statusdefinitionen werden dadurch überschrieben. Es ist jedoch die Frage, wie generell dies gilt bzw. inwieweit dies nicht eine Funktion der sozialen Distanz darstellt und ob bei geringerer Distanz bzw. beim Wegfall anderer Mechanismen, welche die soziale Distanz aufrechterhalten (z. B. Institutionalisierung), eine Etikettierung tatsächlich so starke Auswirkungen zeigt.

Es erscheint notwendig, die möglichen negativen Folgen für die PatientInnen, die sich aus der psychiatrischen bzw. klinisch-psychologischen Diagnosenstellung ergeben, im Detail zu untersuchen. Bei einer solchen Analyse ist insbesondere darauf zu achten, inwieweit verbreitete Vorurteile, die auf einer Fehlinformation beruhen, eine Rolle spielen und wie diesen Vorurteilen begegnet werden kann. Weiters ist zu klären, ob negative Folgen an bestimmte rechtlich sanktionierte Vorgänge, etwa die zwangsweise Aufnahme in eine psychiatrische Behandlungseinrichtung, geknüpft sind. Auch ist darauf zu achten, wem Informationen über die Diagnose zugänglich gemacht werden und in welcher Form dies geschieht.

Zusammenfassung

Eine Klassifikation erlaubt eine systematische Sammlung von Erfahrungen über die Genese und den Verlauf von Störungen, über Einflussfaktoren auf den Verlauf sowie über den Erfolg von therapeutischen Interventionen bei bestimmten Störungen. Eine reliable Klassifikation bietet eine Reihe an Vorteilen für die wissenschaftliche Kommunikation, aber auch für Zuweisungsentscheidungen und die spezifische Indikationsstellung für Therapien. Zudem kann damit auch die Planung der psychosozialen Versorgung verbessert werden.

Die Anforderungen an ein Klassifikationssystem sind eine möglichst große Reliabilität, ein großer Deckungsumfang sowie eine hohe deskriptive und prädiktive Validität. Um dies zu erreichen, wurden genaue, operationalisierte Kriterien formuliert, die eine einheitliche Diagnose erlauben sollten.

Das derzeit gebräuchlichste Diagnosesystem ist das DSM-5. Es berücksichtigt die unterschiedlichen Dimensionen psychischer Krankheiten durch die Verwendung eines „hybriden“ Modells zur Diagnostik klinischer Störungen. Zudem stellt es auch die Bedeutung der subjektiven Belastung bei psychischen Schwierigkeiten, des kulturellen Hintergrunds, des Alters und Geschlechts der Personen in den Vordergrund.

Bei jeder Klassifikation ist auch die Kehrseite zu beachten, nämlich die Gefahr, dass mit der Zuschreibung einer Diagnose auch eine Etikettierung des Einzelnen erfolgt. Damit wird seine Persönlichkeit auf die Störung festgeschrieben und seine weiteren Möglichkeiten werden eingeschränkt. Mit bestimmten Etikettierungen, insbesondere bei psychischen Störungen, sind negative Assoziationen verbunden. Die Personen werden in einem ungünstigeren Licht gesehen und in einer weniger positiven Weise behandelt. Dieses Verhalten der anderen Menschen hat einerseits negative Auswirkungen auf die Anpassung des Etikettierten. Andererseits können mit einer Etikettierung auch positive Seiten verknüpft sein, nämlich die Bereitschaft von anderen, Hilfe und Unterstützung anzubieten, sowie ein Schutz der betroffenen Person.

American Psychiatric Association (APA). (1980). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III). Washington, DC.

American Psychiatric Association (APA). (1987). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III-R). Washington, DC. [Deutsche Überarbeitung: Wittchen, H.-U., Saß, H., Zaudig, M., & Koehler, K. (1991). Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen (DSM-III-R). 3. Aufl. Weinheim: Beltz.]

American Psychiatric Association (APA). (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). Washington, DC.

American Psychiatric Association (APA). (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5. Aufl). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.

Berberich, G., & Zaudig, M. (2015). Das alternative Modell für Persönlichkeitsstörungen in DSM-5. Forensische Psychiatrie, Psychologie, Kriminologie, 9(3), 155–163.

Cooper, J. E., Kendell, R. E., Gurland, B. J., Sharpe, L., Copeland, J. R. M., & Simon, R. (1972). Psychiatric diagnosis in New York and London. London: Oxford University Press.

Dilling, H., Mombour, W., & Schmidt, M. H. (1991). Internationale Klassifikation psychischer Störungen – ICD-10. Bern: Huber Verlag.

Falkai, P., & Wittchen, H.-U. (Hrsg.). (2015). Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen DSM-5 (Deutsche Ausgabe). Göttingen: Hogrefe.

Garfield, S. L. (1993). Methodological problems in clinical diagnosis. In P. B. Sutker & H. E. Adams (Hrsg.), Comprehensive handbook of psychopathology (2. Aufl.). New York: Plenum Press.

Scheff, T. J. (1973). Das Etikett „Geisteskrankheit“. Frankfurt a. M.: S. Fischer.

Skodol, A. E. (2012). Personality disorders in DSM-5. Annual review of clinical psychology, 8, 317–344.

2 Angststörungen

Fast jedes Kind durchlebt im Lauf seiner Entwicklung Phasen besonderer Angst, da Ängste bei Kindern relativ weit verbreitet sind. Die spezifische Art der Ängste hängt mit der Entwicklungsphase zusammen, in der sich die Kinder gerade befinden. Daher ist der Entwicklungshintergrund stets mitzubeachten, wenn man die Entstehung von Angst bei Kindern verstehen möchte. Am frühesten im Kindesalter tritt die Trennungsangst auf, die dadurch hervorgerufen wird, dass sich die Kinder um jene, die ihnen nahestehen, Sorgen machen und Angst haben, dass ihnen etwas zustoßen könnte. Im Kindesalter werden neben der Trennungsangst auch die generalisierte Angststörung, die Panikstörung und die Sozialphobie unterschieden. Relativ häufig werden zudem spezifische Phobien beobachtet.

Für die Definition ist es wichtig, Angst von Furcht und Phobie zu unterscheiden. Furcht bezieht sich immer auf ein konkretes Objekt und meint ein negatives Gefühl der Gefahr oder Bedrohung durch dieses Objekt. Personen haben also immer Furcht vor etwas. Angst hingegen ist ein allgemeines, grundlegendes Gefühl mit negativer Tönung. Angst ist ein oft unbestimmtes, aber überlebensnotwendiges Warnsignal in bedrohlichen Situationen. Schließlich ist eine Phobie eine intensive, überwältigende, aber übertriebene Furcht vor konkreten Objekten oder Situationen, z. B. vor Spinnen, Schlangen oder vor sozialen Situationen.

Angststörungen sind mit einer Prävalenz von über 10 % die häufigsten psychischen Störungen bei Kindern (Wagner et al., 2017; Ihle & Esser, 2002; Merikangas et al., 2010; Costello, Mustillo, Erkanli, Keeler, & Angold, 2003). Sie neigen dazu zu persistieren und häufig entwickeln Kinder mit Angststörungen später auch andere klinische Schwierigkeiten. Es ist daher von großer Bedeutung zu differenzieren, ab wann die Angst klinisch auffällig ist und einer besonderen therapeutischen Intervention bedarf.

2.1 Die Rolle von Furcht und Angst in der Entwicklung von Kindern

Das Angsterleben von Kindern in verschiedenen Entwicklungsphasen spiegelt die Art und Weise ihrer Erfahrung und Vorstellung der Welt wider. Sehr früh, schon von Geburt an, lösen Schmerz sowie laute, rasch ansteigende Geräusche eine Disstress-Reaktion aus, die aus Schreien, Weinen, einer muskulären Anspannung und diffusen Bewegungen besteht. Negative Reaktionen auf visuelle Reize treten ein wenig später in der Entwicklung auf. Diese Reaktionen beziehen sich in erster Linie auf neue Reize, wobei v. a. fremde Personen Furcht auslösen. Die Entwicklung dieser Reaktionen erfolgt allmählich: Zuerst nimmt das Anlächeln ab, schließlich gewinnt ein Ausdruck der Besorgnis die Oberhand. Von dieser Besorgnis lässt sich die Furchtreaktion im engeren Sinn abgrenzen, die durch intensivere Emotionalität, aber auch dadurch gekennzeichnet ist, dass nach einer solchen Reaktion kaum mehr ein Zugehen auf den Fremden erfolgt, während dies nach dem Ausdruck von Besorgnis noch möglich ist.

Etwa ab dem 6. bis 8. Lebensmonat löst eine Trennung von der Mutter bzw. der zentralen Bezugsperson des Kindes eine intensive emotionale Reaktion aus, die durch Weinen, Unruhe, Versuche, der Mutter zu folgen, und wiederholtes Rufen gekennzeichnet ist. Die Intensität dieser Reaktion ist von verschiedenen Faktoren abhängig: der Gegenwart anderer vertrauter Personen, der Fremdheit der Situation, dem Verhalten des Fremden etc. Sie nimmt in den Monaten nach ihrem ersten Auftreten zu, um etwa mit dem 18. Lebensmonat ihren Höhepunkt zu erreichen. Die Abnahme dieser Reaktion erfolgt nur langsam.

Von Beginn an bestehen große interindividuelle Unterschiede darin, wie wahrscheinlich es ist, dass durch eine kurze Abwesenheit der Mutter eine emotionale Reaktion beim Kleinkind hervorgerufen wird. Diese Unterschiede hängen einerseits von der Sicherheit der Bindung zwischen Mutter und Kind ab (Ainsworth, Blehar, Waters, & Wall, 1978), andererseits vom Stand der kognitiven Entwicklung der Kinder. Dieser Entwicklungsstand bedingt ein unterschiedliches Verständnis dafür, dass die Abwesenheit der Mutter nur vorübergehend ist. Für die Intensität der emotionalen Reaktionen lässt sich zudem bereits frühzeitig ein Einfluss des Temperaments der Kinder nachweisen.

Furcht ist in früher Kindheit oft auf aktuelle Ereignisse in der unmittelbaren Umgebung (z. B. spezielle Gegenstände, Geräusche oder die Angst, zu fallen) bezogen. Solche spezifischen Ängste sind bei Kindern häufig. Die Eltern können meist mehrere Gegenstände oder Situationen benennen, vor welchen ihre Kinder Angst haben (Jersild & Holmes, 1935; Lapouse & Monk, 1959). Kinder zeigen auch relativ häufig stärkere Angstreaktionen. Die meisten spezifischen Ängste sind jedoch nur von kurzer Dauer und geringer Intensität. Die Entstehung spezifischer Ängste vor relativ harmlosen Gegenständen steht möglicherweise in Zusammenhang mit der Tendenz von Kindern zu Anthropomorphismus. Das bedeutet, dass sie auch in unbelebten, sich bewegenden Gegenständen und Tieren Absichten und Gefühle sehen (Bauer, 1980). Es könnte sich darin auch eine Tendenz zu stärkerer Externalisation von inneren Erlebnissen ausdrücken.

Einige Ängste zeigen einen klaren Alterstrend. So werden Ängste vor Tieren kaum bei jüngeren Kindern angetroffen, nehmen aber dann deutlich zu und erreichen ihre größte Häufigkeit mit etwa drei Jahren. Nach Bowlby (1973) sind diese Ängste deshalb so häufig, weil Tiere verschiedene Merkmale aufweisen, die für Kinder beängstigend sind: Sie können sich rasch auf die Kinder zubewegen, nähern sich oft unerwartet und plötzlich. Zudem sind sie den Kindern relativ fremd und weisen auch bestimmte visuelle und taktile Merkmale auf – wie etwa windende Bewegungen oder eine pelzige Oberfläche –, die leicht Angst auslösen.

Etwas später, mit zirka vier Jahren, erreichen Ängste vor der Dunkelheit ihr Maximum. Zu diesen Ängsten trägt bei, dass visuelle Reize in der Dunkelheit schwer interpretierbar sind, die Situation für die Kinder fremdartig wirkt und die Kinder dabei meist allein sind.

Mit dem Alter nehmen diese Ängste ab, es kommt stattdessen zur Angst vor Fantasiegestalten, vor der Dunkelheit, vor dem Alleinsein und Verlassenwerden. Die Ängste vor Geistern, Monstern und Fantasiegestalten werden manchmal als Ausdruck einer Verunsicherung durch den Tod und durch die Möglichkeit eines Verlustes vertrauter Personen und Gegenstände interpretiert (Bauer, 1980).

In der mittleren Kindheit ist auch eine Abnahme der Ängste um die persönliche Sicherheit sowie vor Tieren festzustellen. Mit dem Schuleintritt kommt es zu Ängsten, die auf die Schule bezogen sind und im Zusammenhang mit sozialen Beziehungen stehen. Diese werden nach einem erstmaligen Anstieg im ersten Schuljahr schließlich v. a. im Alter von 9 bis 12 Jahren beobachtet. Auch Sorgen wegen Geldangelegenheiten und vage Ängste um die eigene Identität (etwa ob die Kinder adoptiert wurden) sind ab diesem Alter häufiger zu beobachten.

Bamber (1979) fasste Untersuchungen über Ängste in der Adoleszenz zusammen und stellte eine Persistenz der Ängste vor körperlichen Verletzungen, um persönliche Sicherheit sowie einen Anstieg der Ängste um Sozialkontakte fest. Eine Abnahme würde es hingegen bei den Ängsten vor Tieren, vor der Dunkelheit sowie vor Wasser und Feuer geben. Auch Angstträume würden seltener werden, ebenso die Angst vor Aggression.