Dr. med. Sebastian Euler, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Zusatzbezeichnung Psychosomatische und Psychosoziale Medizin (SAPPM), Psychoanalytischer Psychotherapeut (EFPP) und Gruppenanalytiker (D3G), ist Ärztlicher Leiter der Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie in der Klinik für Konsiliarpsychiatrie und Psychosomatik am Universitätsspital Zürich (USZ) sowie Senior Research Fellow am University College of London (UCL) bei Peter Fonagy. Er ist zertifizierter MBT-Supervisor und als Dozent für MBT im gesamten deutschsprachigen Raum tätig.
Prof. Dr. med. Marc Walter, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Psychoanalytischer Psychotherapeut (EFPP), ist Chefarzt und stv. Direktor der Klinik für Erwachsene an den Universitären Psychiatrischen Kliniken (UPK) Basel. Er ist Autor zahlreicher Publikationen über Persönlichkeitsstörungen und Psychotherapie.
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2., aktualisierte Auflage 2020
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ISBN 978-3-17-038695-2
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Die Psychotherapie hat sich in den letzten Jahrzehnten deutlich gewandelt: In den anerkannten Psychotherapieverfahren wurde das Spektrum an Behandlungsansätzen und -methoden extrem erweitert. Diese Methoden sind weitgehend auch empirisch abgesichert und evidenzbasiert. Dazu gibt es erkennbare Tendenzen der Integration von psychotherapeutischen Ansätzen, die sich manchmal ohnehin nicht immer eindeutig einem spezifischen Verfahren zuordnen lassen.
Konsequenz dieser Veränderungen ist, dass es kaum noch möglich ist, die Theorie eines psychotherapeutischen Verfahrens und deren Umsetzung in einem exklusiven Lehrbuch darzustellen. Vielmehr wird es auch den Bedürfnissen von Praktikern und Personen in Aus- und Weiterbildung entsprechen, sich spezifisch und komprimiert Informationen über bestimmte Ansätze und Fragestellungen in der Psychotherapie zu beschaffen. Diesen Bedürfnissen soll die Buchreihe »Psychotherapie kompakt« entgegenkommen.
Die von uns herausgegebene neue Buchreihe verfolgt den Anspruch, einen systematisch angelegten und gleichermaßen klinisch wie empirisch ausgerichteten Überblick über die manchmal kaum noch überschaubare Vielzahl aktueller psychotherapeutischer Techniken und Methoden zu geben. Die Reihe orientiert sich an den wissenschaftlich fundierten Verfahren, also der Psychodynamischen Psychotherapie, der Verhaltenstherapie, der Humanistischen und der Systemischen Therapie, wobei auch Methoden dargestellt werden, die weniger durch ihre empirische, sondern durch ihre klinische Evidenz Verbreitung gefunden haben. Die einzelnen Bände werden, soweit möglich, einer vorgegeben inneren Struktur folgen, die als zentrale Merkmale die Geschichte und Entwicklung des Ansatzes, die Verbindung zu anderen Methoden, die empirische und klinische Evidenz, die Kernelemente von Diagnostik und Therapie sowie Fallbeispiele umfasst. Darüber hinaus möchten wir uns mit verfahrensübergreifenden Querschnittsthemen befassen, die u. a. Fragestellungen der Diagnostik, der verschiedenen Rahmenbedingungen, Settings, der Psychotherapieforschung und der Supervision enthalten.
Harald J. Freyberger (Stralsund/Greifswald)
Rita Rosner (Eichstätt-Ingolstadt)
Günter H. Seidler (Dossenheim/Heidelberg)
Rolf-Dieter Stieglitz (Basel)
Bernhard Strauß (Jena)
Im Lauf des vergangenen Jahrzehnts gab es ein wachsendes Interesse an Mentalisieren und Mentalisierungsbasierter Therapie (MBT). Dies rührt zum Teil daher, dass Mentalisieren – also die menschliche Fähigkeit, Handlungen von anderen und uns selbst bezogen auf zugrundeliegende mentale Zustände zu verstehen – seine Grundlagen in der Entwicklungs- und Sozialpsychologie sowie Neurobiologie hat. Folglich wurde dieses Konzept in einer Vielzahl an Bereichen untersucht, u. a. der Mutter-Kind-Beziehung, der Dynamik von Paaren und Familien, der Bestimmung von Meilensteinen der Entwicklung wie z. B. dem Übergang von Kindheit zu Jugend sowie in der Entwicklung von Persönlichkeitsstörungen.
Mentalisieren ist ein kognitiver Prozess höherer Ordnung. Höhere kognitive Funktionen (higher-order cognition/HOC) beziehen sich auf Informationsverarbeitungsmechanismen, die nicht auf einem statischen, fest definierten Zusammenspiel von spezialisierten Gehirnregionen und bestimmten neuroanatomischen Verbindungen beruhen. Höhere kognitive Funktionen beruhen auf der Optimierung neuraler Ressourcen und dem Erschaffen von Verbindungen zwischen Verarbeitungssystemen. Ob wir nun höhere kognitive Funktionen als reflexive Funktion, Mentalisieren, soziale Kognition, Metakognition oder Achtsamkeit beschreiben: Das zentrale Unterscheidungsmerkmal all dieser hypothetischen Konstrukte ist, dass sie eine Vorstellung von der Gehirnstruktur als Hierarchie von Abstraktionsschichten und einen Top-Down-Einfluss auf niedrigere Ordnungen dieser neuronalen Pyramide zugrundelegen. In dieser Konzeptualisierung wird angenommen, dass das Gehirn als eine Art Code-Interpret funktioniert und die Konstrukte höherer Ordnung wie Mentalisieren an einer Art virtuellem Arbeitsplatz erscheinen. Evolutionär betrachtet könnten höhere kognitive Funktionen tatsächlich dazu da sein, angesichts eines potentiell drohenden strukturellen Schadens der neuronalen Architektur einen gewissen Grad an Belastbarkeit zu liefern. Höhere kognitive Funktionen haben die Fähigkeit, Prozesse im Gehirn neu zu arrangieren und ungeachtet widriger Bedingungen einen Regelbetrieb (»business as usual«) zu gewährleisten. Denkt man an Handlungen als Ausdruck von Gedanken und Gefühlen oder an die Fähigkeit, psychologischen Herausforderungen auf Grundlage psychologischen Wissens zu begegnen, oder daran, Impulse als »eben nur Gedanken« zu bezeichnen, die nicht ausagiert, sondern, im Gegenteil, ernsthaft und bedacht erwogen werden müssen, dann sind das Beispiele dieser höheren Mentalisierungsfähigkeit. Diese Auffassung beschreibt Mentalisierung nicht als einen vollkommen stabilen, konsistenten oder eindimensionalen Prozess. Nicht alle von uns sind fähig, in denselben Umständen im gleichen Ausmaß zu mentalisieren; viele von uns haben Stärken oder Schwächen in gewissen Aspekten des Mentalisierens, und die meisten von uns haben unter Stress oder bei Angst eher Schwierigkeiten zu mentalisieren. Uns allen passiert es, dass wir uns entsprechend der von uns angenommenen »falschen« Vorstellungen über die mentalen Zustände von anderen verhalten, was täglich zu Missverständnissen, Schwierigkeiten und gesellschaftlichen Fauxpas führt.
Mentalisieren ist kein Alles-oder-Nichts-Phänomen. Es erstreckt sich von vollem, effektivem Mentalisieren über ineffektives Mentalisieren bis hin zu fehlendem Mentalisieren. Im täglichen Leben schwankt dies bei Menschen. Die Neurowissenschaften haben vier unterschiedliche Komponenten des Mentalisierens identifiziert, die in eigenen Dimensionen organisiert sind. Für Therapeuten ist es in Ihrer klinischen Praxis der MBT hilfreich, diese vier Dimensionen zu identifizieren. Diese sind: automatisches vs. kontrolliertes Mentalisieren; Mentalisieren des Selbst vs. Mentalisieren der anderen; nach innen fokussiertes vs. nach außen fokussiertes Mentalisieren; kognitives vs. affektives Mentalisieren. Dabei handelt es sich nicht um Dimensionen im üblichen Wortsinn; sie bilden Paare auf Grundlage ihres gemeinsamen Funktionierens als höhere kognitive Funktionen. Um effektiv zu mentalisieren, muss ein Individuum nicht nur fähig sein, eine Balance zwischen diesen Mentalisierungsdimensionen aufrecht zu erhalten, sondern auch, diese angemessen zum jeweiligen Kontext anzuwenden. Eine dauerhafte Bevorzugung der einen oder anderen Seite (oder des ein oder anderen Pols) dieser Dimensionen führt zu einem verzerrten Verständnis mentaler Zustände von einem selbst oder der anderen, was zu tiefgreifenden sozialen und emotionalen Schwierigkeiten führt.
Üblicherweise wird eine Seite von einer oder mehreren Dimensionen vernachlässigt und folglich dominiert dann der entgegengesetzte Pol die soziale Kognition – beispielsweise entsteht exzessiv emotionales Denken bei Abwesenheit von kognitivem Mentalisieren; klinisch scheint der Patient vom affektiven Prozess und emotional getriebenen Entscheidungen bestimmt. Jedoch liegt das Problem im Verlust des Kognitionsverarbeitungssystems. Bei einem anderen Patienten ist das subjektive Erfahren von Selbst-Zuständen beeinträchtigt, der Einfluss von anderen ist beherrschend und das Individuum wird anfällig dafür, ausgenutzt zu werden. Auf der Grundlage unterschiedlicher Beeinträchtigungs-Profile entlang der vier Dimensionen können verschiedene Typen der Psychopathologie unterschieden werden. In anderen Worten: Persönlichkeitsstörungen und zu einem gewissen Grad auch andere psychische Störungen können verstanden werden als unterschiedlich charakterisierte Mentalisierungsprofile. Daher ist es für eine effektive psychotherapeutische Intervention essentiell, auf die Stabilität des Mentalisierens zu fokussieren.
Die Mentalisierungsbasierte Therapie wurzelt in demselben theoretischen Bezugsrahmen wie Mentalisieren und bestimmt spezifische therapeutische Techniken, die die Mentalisierungsfähigkeit fördern sollen. MBT kommt in der Behandlung einer Vielzahl an Störungen zum Einsatz, z. B. Essstörungen, Traumafolgestörungen, Drogenabhängigkeit, allerdings wurden die Techniken primär in Form einer kohärenten Intervention in der Behandlung von Borderline-Persönlichkeitsstörungen in der Publikation »Mentalization Based Treatment for Borderline Personality Disorder: A Practical Guide« von 2006 und später nochmal 2016 zusammengefasst. MBT für Borderline-Persönlichkeitsstörungen ist neuartig in der Hinsicht, in der die Komponenten verwoben wurden und in der recht beharrlichen Weise, in der der Therapeut versucht, Mentalisieren zu fördern. Letzteres bleibt der wichtigste Faktor, der Mentalisierungstherapien von anderen Psychotherapien unterscheidet. Das Ziel der Mentalisierungstherapien ist es, den Mentalisierungsprozess des Patienten zu verbessern, ungeachtet des Kontexts, in dem die Therapie stattfindet. Der Mentalisierungstherapeut verwendet keine kognitive Umstrukturierung, er will keine Einsichten liefern und er versucht nicht, direkte Verhaltensänderungen zu bewirken. Der Fokus liegt auf dem Mentalisierungsprozess. Es wäre falsch zu sagen, dass kognitive und Verhaltensänderungen in der MBT nicht passieren oder dass Patienten in der MBT nicht zugrundeliegende Bedeutungen erkennen oder Gründe identifizieren könnten, warum sie sind, wie sie sind. Es ist nachgewiesen, dass dies passiert, jedoch passieren die Veränderungen als Begleiterscheinung, als Epiphänomen. Sie resultieren aus der Entwicklung einer robusteren Mentalisierungskapazität.
Schließlich ist es wichtig zu erkennen, dass MBT sich aus der Erkenntnis heraus entwickelte, dass die Behandlungsresultate von unmodifizierter psychodynamischer Psychotherapie und kognitiver Verhaltenstherapie bei Borderline-Patienten unzureichend waren. Ein verändertes Verständnis der Störung in Verbindung mit einer Therapie, die auf die zugrundeliegende Pathologie abzielt, schien notwendig. Mentalisierung und MBT haben beides geliefert. Doch diese Entwicklung ist noch nicht abgeschlossen. Es bleibt viel zu lernen. MBT hat sich im Lauf der Zeit verändert, entsprechend neuer Evidenz und einem besseren Verständnis des Mentalisierungsprozesses, und sie wird sich weiterhin verändern.
Unterdessen liefert dieses Buch von Sebastian Euler und Marc Walter eine exzellente Zusammenfassung des gegenwärtigen Wissensstands und umreißt das theoretische Rahmengerüst. Seine Lektüre sei besonders empfohlen, da es über die alltägliche klinische Praxis berichtet und illustriert, wie bestimmte Mentalisierungstechniken bei Patienten anzuwenden sind.
Anthony W. Bateman
London, Dezember 2017
Wir danken Hannah Lindenmeyer und Silvia Bischoff für die Unterstützung bei der redaktionellen Bearbeitung des Manuskripts. Ulrich Schultz-Venrath möchten wir für den fruchtbaren Erstkontakt mit MBT danken. Er hat das Potential der Methode hervorragend vermittelt, unser Interesse für die weitere Vertiefung in der Auseinandersetzung und Anwendung der Methode geweckt und uns besonders in den Anfängen dabei kollegial begleitet. Unser Dank geht auch an Anthony Bateman und Peter Fonagy für die ständige und gewinnbringende Weiterentwicklung des Modells und ihre stetige Bereitschaft zum persönlichen fachlichen Austausch. Unser Dank gilt darüber hinaus Martin Debanné für seine präzise supervisorische Evaluation unserer Arbeit sowie Svenja Taubner und Almut Zeeck für die Möglichkeit der universitären Kooperationen hinsichtlich Forschung und Anwendung der MBT im deutschsprachigen Bereich. Nicht zuletzt möchten wir allen Patientinnen und Patienten danken, die es uns ermöglicht haben, die Methode »step by step« zu erlernen. Wir bitten um Nachsehen, dass nicht all unsere Interventionen von Anfang an »kontingent« und »gut genug« gewesen sein mögen. Medizinisch, psychiatrisch und psychodynamisch sozialisiert, mussten wir erst wieder lernen, konsequent eine »nicht-wissende Haltung« einzunehmen und »mit der Realität zu spielen«.
Sebastian Euler und Marc Walter
Basel, im März 2018
Der Begriff Mentalisierung (»mentalization«) wurde in seiner aktuellen Verwendung 1991 zuerst von Peter Fonagy verwendet (Fonagy, 1991). Die Begriffe Mentalisierung und Mentalisieren (»mentalizing«) werden synonym gebraucht, wobei Mentalisieren den prozeduralen Charakter besser beschreibt. Fonagy bezog sich bei der Begriffsdefinition einerseits auf den Begriff der »Mentalisation« von Pierre Marty, einem französischen Psychoanalytiker, der den Begriff in den 1960er Jahren eingeführt hatte, um psychosomatische Störungen zu beschreiben. Bei Patienten mit somatoformen Störungen fiel klinisch ein besonders konkretistischer Denkstil (»la pensée opératoire«) auf, der mit einer Schwierigkeit zur Mentalisierung in Verbindung gebracht wurde (Marty, 1990, 1991). Marty beschrieb die Fähigkeit zur Mentalisierung als eine vorbewusste Ich-Funktion, die es ermögliche, basale, triebhafte affektive Erfahrungen in höher organisierte innerpsychische Erscheinungen und Strukturen zu transformieren und zu elaborieren. Damit meint »Mentalisation« also zunächst die Fähigkeit, körpernahes, affektives Erleben als etwas Mentales zu erfassen. Später gingen Theoretiker der französischen Psychosomatik davon aus, dass bei psychosomatischen Patienten auch eine veränderte Form der Kommunikation erforderlich sein könnte, bei der der Arzt1 mit dem Patienten gemeinsam denken, ihn in den Prozess einbeziehen sowie ihm zur Seite stehen muss, damit er die Freude an der Entwicklung einer Sprache für emotionale Erfahrungen entdecken kann (Aisenstein, Smadja und Noll, 2011).
Zum anderen basierte Fonagys Konzept der Mentalisierung auf der kognitiven »Theorie des Geistes«, der sog. »Theory of Mind (ToM)« (Baron-Cohen, 1997; Fonagy, 1991). Dieser Theorie zufolge sind Kinder erst in einem Alter von vier bis fünf Jahren in der Lage, ihre eigene Wahrnehmung von derjenigen anderer zu unterscheiden bzw. eine Vorstellung davon zu entwickeln, dass ihr geistiger Zustand (»mind«) sich von dem anderer unterscheidet. In diesem Alter begreifen Kinder der Theorie zufolge, dass es sich bei der eigenen Wahrnehmung um ein repräsentationales Abbild der Realität handelt.
Peter Fonagy verknüpfte nun den erwähnten psychodynamischen Ansatz von Marty aus der Psychosomatik mit der kognitionspsychologischen Theory of Mind zu dem Begriff der Mentalisierung. Zudem integrierte er die Bindungstheorie in das Konzept, und hier insbesondere die Erkenntnis, dass Bindungsmuster transgenerational weitergegeben werden und dass die reflexive Kompetenz von Eltern zusammen mit ihrem Bindungsmuster die Bindungssicherheit von Kindern vorhersagen können (Fonagy, Steele, Steele, Moran und Higgitt, 1991). Die reflexive Kompetenz bezeichnet dabei die Fähigkeit, sich auf eigene – insbesondere auch auf affektive – Selbstzustände zu beziehen und diese metapsychologisch zu erfassen. Das Selbst wird hier als Repräsentanz internalisierter früher Bindungserfahrungen verstanden. Mentalisierung bzw. mentalisieren ist damit eine Entwicklungserrungenschaft, die aufgrund einer andauernden Fehlabstimmung in den Interaktionen mit den frühen Bezugspersonen generell oder spezifisch beeinträchtigt sein kann.
Insgesamt wurden für das Konzept des Mentalisierens also vor allem Elemente aus den Kognitionswissenschaften, der Psychoanalyse und der Entwicklungspsychologie miteinander verbunden (Fonagy, Gergely und Jurist, 2004; Übersichten bei Dornes, 2004 und Brockmann und Kirsch, 2010). Neurobiologische Untersuchungen und klinische Erkenntnisse wurden später hinzugezogen, um das theoretische Modell empirisch abzustützen (Fonagy und Luyten, 2016; Herpertz, 2011; Schultz-Venrath, 2011; Schultz-Venrath et al., 2012).
Mentalisierung bzw. Mentalisieren bedeutet, sich auf die inneren, ›mentalen‹ Zustände (Gedanken, Gefühle, Wünsche, Bedürfnisse, Überzeugungen etc.) von sich selbst und anderen zu beziehen, diese als dem Verhalten zugrundeliegend zu begreifen und darüber nachdenken zu können – und zwar auch in Situationen mit eigener affektiver Beteiligung (Volkert und Euler, 2018).
Zwei weitere Begrifflichkeiten sind für das Grundverständnis des Mentalisierens unverzichtbar. Menschen ist evolutionsbiologisch intentionales Denken inhärent. Wir schreiben beobachteten Handlungen bzw. Verhalten im allgemeinen automatisch intentionale, d. h. absichtsvolle Motive zu. Dabei ist die Art der Zuschreibung von der intrapersonellen Disposition (Temperament, Erfahrungen, Selbst-, Objekt- und Beziehungsrepräsentanzen, situative Befindlichkeit etc.) und vom interpersonellen Kontext abhängig und kann mehr oder weniger zutreffend sein. Wir machen diese Zuschreibung nicht nur gegenüber Erwachsenen, sondern beispielsweise auch gegenüber Säuglingen (»Gell, das schmeckt dir gut, drum nimmst du es so gerne in den Mund«) und Tieren (»Oscar, wie du herumspringst, gell, weil du mich so vermisst hast«). Dies verdeutlicht den Charakter der »Unterstellung« von Motiven.
Daran anknüpfend ist bedeutsam, dass mentale Zustände »opak« sind. Opak bedeutet, dass das Mentale von Selbst oder anderen nie wirklich und letztendlich »korrekt« erfasst werden kann. Es bleibt eine (milchglasartige) Undurchsichtigkeit bestehen, so dass wir die Wünsche, Gefühle, Gedanken etc. von anderen immer nur erahnen, aber niemals wirklich präzise und in letzter Konsequenz zutreffend erfassen bzw. wissen können. Genauso gilt das für unser eigenes mentales Erleben. Auch bei hoher Selbstreflexion und einem gesunden psychischen Binnenraum und unter Einbezug unbewusster mentaler Anteile gelingt das Erfassen unserer eigenen Wünsche, Motive und Gedanken nie in letzter Konsequenz »zutreffend«. Das Erfassen mentaler Prozesse behält immer eine gewisse Unschärfe, nicht zuletzt, weil sie sich schon während ihrer Wahrnehmung verändern bzw. durch die Fokussierung darauf beeinflusst werden können. So ist der Mensch nach der Mentalisierungstheorie tatsächlich nie ganz »Herr im eigenen Hause« (Freud, 1917). Noch viel weniger ist der Therapeut allerdings »Herr im Hause« seiner Patienten.
Menschen denken intentional. Sie schreiben anderen (und sich selbst) automatisch Handlungsmotive zu, die – da das mentale Selbst letztendlich opak ist – nie in letzter Konsequenz korrekt erfasst werden können. Dieses Grundverständnis ist von großer Bedeutung für die Praxis der MBT und begründet ihre nicht-wissende Grundhaltung mit einer kollaborativen, fragenden Technik mit dem Ziel einer intersubjektiven Näherungsbewegung hin zur (äußeren und inneren) Realität.
»A simple set of principles … maximizing benefit while minimizing harm« (Fonagy, Luyten und Allison, 2015, S. 599).
Zusammen mit Anthony Bateman erfolgte im Lauf der 1990er Jahre der verstärkte Praxisbezug der Mentalisierungstheorie auf der Basis eines psychodynamischen Behandlungskonzepts in einer Londoner Tagesklinik, in der primär Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung behandelt wurden (Bateman und Fonagy, 1999). Auf dieser Grundlage wurde die Mentalisierungsbasierte Therapie (MBT) als manualisiertes Therapieverfahren entwickelt, für das rasch vielversprechende Daten zur Wirksamkeit unter Berücksichtigung gesundheitsökonomischer und psychosozialer Aspekte vorgelegt wurden (ebd.). Diese wegweisenden Studienergebnisse konnten später dann im Langzeitverlauf und für die ambulante Behandlung repliziert werden (Bateman und Fonagy, 2008, 2009). Auf dieser Grundlage hat sich die MBT vor allem in Europa und den USA rasch verbreitet und stetig weiter differenziert (Bateman und Fonagy, 2012a; Euler und Schultz-Venrath, 2014b; Schultz-Venrath, 2013a).
Wirksamkeit der MBT bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung (Bateman und Fonagy, 2008, 2009):
• Verringerung der Suizidalität
• Verringerung von selbstverletzendem Verhalten
• Verbesserung des interpersonellen und sozialen Funktionsniveaus
• Verringerung der Inanspruchnahme des Gesundheitssystems
• Verringerung der Polypharmazie
Obwohl Fonagy und seine Arbeitsgruppe wesentliche theoretische Vorarbeiten geleistet haben, zeichnet sich die MBT damit durch ihre konsequente Orientierung an der klinischen Praxis und den Leitgedanken einer steten Weiterentwicklung im Sinne eines »work in progress« aus (Schultz-Venrath et al., 2012), die in zahlreichen Publikationen dokumentiert ist.
1 Verwendung der männlichen Form aus Gründen der Lesbarkeit, es ist jeweils auch die weibliche Form mitgemeint.
Da Mentalisieren als ein Brückenkonzept angesehen wird (Kirsch et al. 2015, S. 39), bestehen zahlreiche Überschneidungen mit anderen Therapieverfahren. Hier werden nur die zwei wichtigsten Bereiche wiedergegeben.
Je stärker psychodynamisches (psychoanalytisches bzw. tiefenpsychologisch fundiertes) Denken sich als intersubjektiv und den psychoanalytischen Prozess als interpersonelle Ko-Konstruktion von psychischer Realität im Hier und Jetzt versteht, desto mehr Überschneidungen ergeben sich mit der psychoanalytischen Theorie. Im Unterschied zu den psychoanalytischen Psychotherapieverfahren gehören bei der Mentalisierungsbasierten Therapie Deutungen und insbesondere Übertragungsdeutungen nicht zu den Standardinterventionen. In der MBT kommt einer nicht-wissenden Grundhaltung und einer offenen, affektfokussierten Fragetechnik als spezifischer psychotherapeutischer Intervention ein zentraler Stellenwert zu. Der psychotherapeutische Prozess folgt nicht einer hypothesengeleitenden, einseitigen Untersuchung der Psyche des Patienten. Technische Neutralität und die sogenannte abstinente Grundhaltung werden durch ein kollaboratives Beziehungsangebot abgelöst, bei dem der Therapeut dem Patienten als realer und authentischer Interaktionspartner zur Verfügung steht. Der Therapeut ist ein Mietspieler im Spiel mit der Realität, der selektiv auch eigene mentale Prozesse zur Verfügung stellt, um die Pluralität von Wahrnehmung, an der stets Zweifel und Unsicherheiten bestehen bleiben, zu untermauern. Der Therapeut orientiert sich an bewusstseinsnahen Inhalten, die in der Aktualität der Begegnung geteilt werden können. Vor- und unbewusste Prozesse werden anerkannt, ihre einsichtsfördernde Aufdeckung oder gar die »Auflösung« unbewusster Konflikte über einsichtsfördernde Deutungen steht jedoch nicht im Vordergrund. Jene Vorgehensweise widerspricht dem Grundprinzip, dass mentale Zustände als »opak«, also letztlich undurchsichtig, angesehen werden. Die therapeutische Arbeit im Hier und Jetzt orientiert sich an den aktuellen kontextualen Beziehungen (außerhalb der Therapie) und der therapeutischen Beziehung bzw. den interpersonellen Beziehungen in der Gruppe (
Kap. 8.2). Biographische Bezüge werden nicht detailliert »durchgearbeitet«. Settingvariablen wie die Kombination aus Einzel- und Gruppentherapie (je eine Sitzung pro Woche beim gleichen oder bei unterschiedlichen Therapeuten) sowie die klare zeitliche Begrenzung der Therapie als Ganzes bilden ebenso Unterschiede zu den psychoanalytischen Therapieverfahren wie die manualisierte Vorgehensweise mit einer schriftlichen Fallformulierung (»case formulation«) und die dynamische Hierarchisierung in jeder Sitzung ( Kap. 5, 6 und 8). Der Therapeut folgt nicht gleichschwebend der freien Assoziation des Patienten, sondern diese wird zu Beginn gemeinsam strukturiert mit einer thematischen Fokussierung auf die aktuelle Sitzung. Neben diesen für die interventionelle Praxis sehr relevanten Unterschieden zur psychodynamischen Psychotherapie ergeben sich sowohl in der Praxis als auch in der Theorie vielfältige Überschneidungen der Verfahren. Eine integrative Betrachtung beider Modelle am Beispiel einer psychodynamischen Tagesklinik findet sich bei Vermote (Vermote et al., 2010, 2012).
Im deutschsprachigen Raum haben sich – lange bevor der Begriff der Mentalisierung in diesem Kontext verwendet wurde – bereits zwei psychoanalytisch modifizierte Verfahren zur Behandlung struktureller Störungen entwickelt, die in einigen Bereichen Überschneidungen mit der MBT aufweisen. Es sind dies zum einen die strukturbezogene Psychotherapie (Rudolf, 2013), zum anderen die psychoanalytisch-interaktionelle Methode (PIM) (Streeck und Leichsenring, 2015). Beide betonen ebenso wie die MBT die Abkehr von der Deutung als Prinzip psychodynamischer Psychotherapien sowie die Bedeutsamkeit einer kollaborativen, interpersonellen Bearbeitung psychischen Materials. Insbesondere die interpersonelle Ausrichtung der psychoanalytisch-interaktionellen Methode mit dem Therapeuten im »antwortenden Modus« unter selektiver Authentizität offenbart Gemeinsamkeiten mit der MBT. Die Haltung des Therapeuten wird allerdings in beiden deutschsprachigen Verfahren nicht als »nicht-wissend« konzeptualisiert, was in der MBT als oberstes Prinzip gilt. Vielmehr hat der Therapeut eine sehr genaue Vorstellung von den strukutrellen Defiziten des Patienten, die er gezielt angeht. Bolm spricht hier davon, dass dem »Prinzip Antwort« der PIM in der MBT das »Prinzip Frage« gegenübergestellt wird (Bolm, 2015).
Die strukturbezogene Psychotherapie wurde primär als Einzeltherapie, die psychoanalytisch-interaktionelle Methode als Gruppentherapie (mit einer späteren Ergänzung durch Einzeltherapie) konzeptualisiert, während in der MBT beide Settings von Anfang an angelegt waren. Beide Verfahren sind kaum über den deutschsprachigen Raum hinaus bekannt geworden. Auch wenn die klinische Bedeutsamkeit beider Verfahren unbestritten ist, liegen bisher keine ausreichend belastbaren Wirksamkeitsnachweise vor. Sowohl strukturbezogene Psychotherapie als auch psychoanalytisch-interaktionelle Methode betonen durchgehend die konzeptionell primäre Verwurzelung in der psychoanalytischen Theorie, während die MBT heute als schulenübergreifendes Brückenkonzept verstanden wird, das auch kognitionswissenschaftliche und neurobiologische Erkenntnisse berücksichtigt und sich bezüglich der Integration aktueller Forschungsbefunde als »work in progress« versteht. Nicht zuletzt geht das Konzept der Mentalisierung über den Begriff der psychischen Struktur hinaus ( Kap. 3), auf dem die beiden Verfahren aus der deutschen psychoanalytischen Tradition basieren.
Aus Perspektive der MBT im deutschsprachigen Raum haben sowohl strukturbezogene Psychotherapie als auch die psychoanalytisch-interaktionelle Methode unbestritten lange vor Etablierung der MBT in Deutschland insbesondere in der psychoanalytischen Community eine wichtige Vorarbeit für die Einleitung eines Paradigmenwechsels in der Behandlung von Patienten mit strukturellen bzw. Borderline-Störungen geleistet.