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Miembro del grupo de trabajo de Patología Endocrina de la Sociedad Europea de Patología

A mi hijo Francisco, mi mayor impulsor en la vida y obligación cotidiana por el trabajo

A todos los pacientes que confiaron en mí su biopsia o citología tiroidea, fuente invaluable de experiencia y aprendizaje

A mis colegas endocrinólogos, cirujanos y radiólogos, por su confianza en mi interpretación de las muestras obtenidas por punción-biopsia y tiroidectomías

Capítulo 1. Embriología. Anomalías del desarrollo. Anatomía e histología. Dishormonogénesis

Capítulo 2. Técnicas auxiliares en la evaluación de un nódulo tiroideo. La punción-biopsia con aguja fina del tiroides (PAAF)

Capítulo 3. Lesiones inflamatorias del tiroides. Lesiones autoinmunes del tiroides. Linfoma primario del tiroides

Capítulo 6. Patología molecular e inmunohistoquímica de las lesiones benignas y malignas del tiroides

Capítulo 8. Carcinoma folicular del tiroides. Carcinoma de Huthle (oncocítico)

Capítulo 11. Lesiones derivadas de las células C. Carcinoma medular del tiroides

La Anatomía Patológica se ha visto atraída en las últimas décadas por un enorme avance tecnológico y de conocimientos en el campo de las ciencias médicas en general, lo que la ha forzado a la subespecialización, y la endocrinopatología es una de ellas. Los que nos dedicamos preferentemente a las enfermedades endocrinas dedicamos gran parte de las horas laborables a la patología tiroidea. Afortunadamente, el cáncer de tiroides es poco común y representa alrededor del 2 % de las enfermedades malignas del cuerpo humano; su diagnóstico representa un constante desafío para el citopatológo. El Dr. Juan Rosai ha escrito al respecto que:

He planificado este proyecto y lo he redactado en mi mente desde hace varios años. A medida que pasaba el tiempo y ganaba experiencia, también lo hacía mi entusiasmo, hasta que al fin ha llegado la hora de su materialización, con la que dejar así completado un trayecto largamente gestado. Siempre he tenido dos intenciones bien definidas: aportar algunos conocimientos a aquellos profesionales que comienzan a interesarse por la endocrinopatología, y en segundo lugar, intentar que esta se convierta en una fuente de consulta para aquellos que ya cuentan con experiencia en las enfermedades endocrinas. Para ello, he hecho una revisión de los aspectos más relevantes de las enfermedades inflamatorias y neoplásicas de la glándula tiroides, con énfasis en los aspectos anatomopatológicos y de patología molecular, sin dejar atrás aquellos aspectos clínicos y epidemiológicos que tanto ayudan a formarse una hipótesis diagnóstica. Me gustaría pensar que he conseguido esas dos intenciones.

El cáncer de tiroides es la malignidad más frecuente del sistema endocrino del cuerpo humano. Representa casi el 2 % de todos los tumores malignos que se presentan en el humano. En los EUA se diagnosticaron alrededor de 44.670 nuevos casos de cáncer de tiroides en el 2010 (33.930 en mujeres y 10.740 en hombres), y alrededor de 1.690 personas morirán a causa del cáncer de tiroides (960 mujeres y 730 hombres) durante el 2010. Varias medidas encaminadas a disminuir la incidencia del bocio endémico, como la yodación de la sal común, han provocado ciertos cambios en las características de estos tumores. En muchos países se ha reportado de leve a moderado el incremento en la incidencia del cáncer de tiroides. En varios artículos médicos publicados en los EUA se ha documentado que, cada vez que se extrae una glándula tiroides, existe una probabilidad de entre un 6 y un 18 % de encontrar un tumor maligno microscópico, mayoritariamente un carcinoma papilar. Esta probabilidad asciende al 30 % en Colombia, y en Japón alcanza casi un 40 %. Este porcentaje aumenta a medida que se examinan más cortes histológicos de la glándula.

El cáncer de tiroides se presenta más frecuentemente en mujeres que en hombres y con mayor incidencia entre los 25 y 55 años de edad.^{(1, 2)}

Por lo general, el cáncer diferenciado del tiroides (carcinoma papilar y folicular) tiene un excelente pronóstico, aunque puede tener un comportamiento más agresivo en pacientes mayores de 50 años.

Con excepción del carcinoma indiferenciado y el linfoma tiroideo, la mayoría de los pacientes con cáncer diferenciado se presentan con un nódulo cervical indoloro con o sin adenopatía regional. Solo algunos consultan por síntomas secundarios a la compresión de la vía aero-digestiva superior.

La probabilidad de ser diagnosticado con cáncer de tiroides ha ido en aumento en las últimas décadas; de hecho, hoy en día, la probabilidad se duplica en comparación con 1990. Se cree que este aumento se debe al uso de la ecografía tiroidea, que permite la detección de nódulos de pequeño tamaño, algo que, por la simple palpación, hubiera sido imposible.

En la actualidad existe un grupo de exámenes de diagnóstico con altas tasas de sensibilidad y especificidad que, siendo interpretado por profesionales bien entrenados y con experiencia, ha disminuido considerablemente el número de tiroidectomías. Según datos del American Hospital Association, en 1980, en EUA, se realizaron 63.000 cirugías del tiroides, y en 1997 disminuyeron a 50.000, seguramente como consecuencia de la introducción de la punción aspirativa con estudio citológico en la evaluación de un nódulo tiroideo.⁽²⁾

La punción aspirativa con aguja fina (PAAF), junto a la ecografía tiroidea, es, a mi juicio, la combinación diagnóstica de mayor eficacia y sensibilidad. El material obtenido por la PAAF, de ser interpretado por citopatólogos experimentados, es el examen preoperatorio más importante para el diagnóstico de carcinoma papilar, la mayoría de carcinomas medulares y otros tumores malignos. El diagnóstico de carcinoma folicular es imposible que sea realizado a través del material obtenido por la punción aspirativa, ya que es necesario demostrar invasión capsular y/o vascular, ambos imposibles de reconocer por este estudio.^{(3, 4)}

(1) «American Cancer Society. Cancer Facts and Figures, 2010» (2010). Atlanta, Ga. American Cancer Society.

(2) HUNDAHL, S. A.; FLEMING, I. D.; FREMGEN A. M. et al. (1998): «A National Cancer Data Base report on 53,856 cases of thyroid carcinoma treated in the USA. 1985-1995». Cancer, 83 (12): 2638-2648.

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(4) «The NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Thyroid Carcinoma» (versión 2009). National Comprehensive Cancer Network. NCCN.org.

(5) BOSETTI, C.; LA VECCHIA, C. (2005): «Cancer Mortality in Latin America. Implications for prevention». Rev Pan Am J Public Health, 18.

Como casi todas las glándulas, el tiroides se deriva de la capa germinal llamada endodermo. El brote se origina del tejido vesicular bilateral en el foramen cecum de la lengua, y es identificado alrededor del día 17° del desarrollo en la faringe fetal en fuerte asociación con el corazón. Luego y conectado al conducto tirogloso, lleva a cabo un descenso hacia su localización definitiva en la región anterior del cuello.

Alrededor de la 8^a semana empieza a reconocerse la estructura tubular característica y entre la 12^a y 14^a semana hay desarrollo de folículos tiroideos con producción de coloide, sobre todo en la periferia. Ya hay concentración de yodo en esta fecha. Además, aparecen las células interfoliculares (células C) que son derivadas de la cresta neural (y que se mantienen de por vida). A medida que el feto crece y se desarrolla, los folículos aumentan en cantidad y tamaño. A la edad de 14 semanas se dice que el tiroides ya funciona. Hay pruebas que demuestran que embarazadas hipotiroideas mejoran su sintomatología y hasta requieren menor dosis de mantenimiento de la hormona tiroidea; esto se debe a que las hormonas fetales compensan el déficit de la madre. Es una excelente muestra de la mutua relación madre-hijo.

Tiroides ectópico se refiere a la presencia de tejido tiroideo fuera de su localización anatómica habitual. La localización lingual es la más frecuente (85-90 % de los casos). En la mayoría de los pacientes, este es el único tejido tiroideo del cuerpo. Otras localizaciones son la infralingual, intralaríngea, pericárdica, esofágica, intratorácica, en glándulas suprarrenales, músculos cervicales laterales, porta hepatis y como componente de los teratomas (el ejemplo más llamativo es el struma ovarii). El tiroides intralaríngeo es muy infrecuente, representando alrededor del 5 % de todos los tumores laringotraqueales (125 casos reportados hasta la fecha).^{(2, 8)}

Es más frecuente en mujeres adultas que consultaron por dificultad respiratoria progresiva, muchas veces diagnosticada como asma o bronquitis. La localización intralaringotraqueal habitual es la pared posterolateral izquierda. Macroscópicamente, es una masa redondeada de color rojo-violáceo que puede estar erosionada, ulcerada y con red vascular prominente.

En el diagnóstico diferencial hay que tener en cuenta el carcinoma escamoso subglótico, el carcinoma adenoideo quístico, la tuberculosis, la sífilis, amiloidosis, angiomas, fibromas, papilomas, lipomas y tumores cartilagíneos. El tratamiento de elección es el quirúrgico.

Si este es el único tiroides en el organismo y es además funcionante, se puede autoimplantar bajo el músculo esternocleidomastoideo.

El autor ha publicado un caso de carcinoma papilar del tiroides desarrollado sobre tejido ectópico en un quiste branquial.

El conducto tirogloso está destinado a estrecharse y atrofiarse (entre la 8^a y la 10^a semana de la vida embrionaria). Hasta en un 7 % de la población normal, según series de autopsias, se ha demostrado la persistencia del conducto tirogloso. Fallos en el proceso de obliteración pueden dar origen a quistes, fístulas e infecciones. El quiste del conducto tirogloso está tapizado por epitelio respiratorio ciliado con frecuentes focos de metaplasia escamosa. En la pared del quiste se reconoce parénquima tiroideo, donde pueden desarrollarse tumores malignos, como el carcinoma papilar, y procesos benignos, como la hiperplasia. En diferentes series de pacientes operados por quistes tiroglosos, la incidencia de carcinoma diferenciado de tiroides fue del 0,7 al 1,07 %. Desde 1911 hasta la actualidad se han comunicado alrededor de 350 casos en la literatura mundial. El tratamiento de elección es la escisión quirúrgica.^{(2, 4)}

Fig. 1. Niña de 4 años con tiroides lingual (gentileza de la Dra. Katia Moreno)

Fig. 3. Pared de un quiste tirogloso. Obsérvese la presencia de tejido tiroideo y, a la izquierda, el epitelio ciliado que tapiza la cavidad quística. (HE 10X)

El tiroides es una glándula impar, de color pardo rojizo y de aspecto carnoso, cubierta en su totalidad por una delgada cápsula fibroconectiva desde donde salen delgados septos (por donde viajan vasos y nervios) que penetran el parénquima, dividiéndolo en pseudolóbulos. Está ubicado en la región anterior del cuello, extendiéndose hacia abajo desde el nivel de la quinta vértebra cervical hacia la primera toráxica. Su peso en promedio es de unos 25 a 30 gramos. Tiene forma de H, con dos lóbulos; el derecho y el izquierdo, unidos por el istmo (con un promedio de 12 a 15 mm), pudiendo ocasionalmente estar ausente. Cada lóbulo mide entre 50 y 60 mm de longitud y tiene un polo superior y otro inferior. La glándula crece de manera transitoria durante la pubertad, el embarazo y la lactancia. La región posterolateral del tiroides es ligeramente más firme que el resto de la glándula y contacta con el primer y segundo anillos traqueales por el ligamento suspensorio. La firmeza con que está adherida la glándula es responsable por los movimientos del tiroides durante la deglución.

Del istmo, con relativa frecuencia asciende un lóbulo piramidal que puede estar fijo a la tráquea por tejido fibromuscular. En el tiroides podemos encontrar una serie de tejidos que cuando no son muy abundantes y no distorsionan demasiado la glándula, no tienen traducción clínica; entre ellos tenemos fascículos de músculo esquelético, cartílago maduro, tejido paratiroideo, grasa y timo.

La irrigación sanguínea del tiroides está garantizada por las arterias tiroidea superior, la tiroidea inferior y una rica red de colaterales que se distribuyen por toda la glándula, haciéndola muy vascularizada. La arteria tiroidea superior es la primera rama de la arteria carótida externa. La rama externa del nervio laríngeo superior acompaña a la arteria tiroidea superior y si esta es ligada accidentalmente en su porción más alta durante la tiroidectomía, se corre el riesgo de lesionar el nervio, pudiendo provocar disfonía. La tiroidea inferior se origina de la arteria subclavia. Esta arteria tiene una relación variable con el nervio recurrente laríngeo, pudiendo encontrarse profunda o superficialmente, o entre las ramas de esta arteria. En ocasiones, una arteria llamada tiroidea ima, un vaso único que se origina del arco aórtico o de la arteria innominada, entra a la glándula por el borde inferior del istmo. La sangre sale por las venas superior y media, que confluyen con las venas lingual y facial para formar el tronco tirolinguofacial, que desemboca en la vena yugular interna. Las venas tiroideas inferiores descienden y confluyen en el tronco braquiocefálico izquierdo. La glándula tiroides tiene un flujo sanguíneo que se estima entre 4 a 6 ml/min/gr, pudiendo aumentar en condiciones como la hiperplasia o crecimiento anormal, llegando a producir frémito y soplo en la región anterior del cuello.

El tiroides tiene una rica red linfática que drena en los linfonodos pretraqueales, paratraqueales, pericapsulares, linfonodos de la cadena yugular interna, de la cadena del nervio recurrente laríngeo, retroesofágicos, prelaríngeos, retrofaríngeos y los mediastínicos superiores. Este último grupo tiene mayor importancia clínica en el carcinoma medular del tiroides.

Histológicamente, el tiroides está formado por aproximadamente tres millones de estructuras tubulares, llamadas folículos, que varían en tamaño. En promedio alcanzan un diámetro de 200 micras y están tapizados por células con orientación polar, que según la estimulación por la TSH pituitaria varían desde planas hasta columnares altas. Las células foliculares tienen un núcleo redondo con cromatina fina. El lumen folicular está ocupado por variable cantidad de coloide pálido y homogéneo que contiene la tiroglobulina, que se tiñe positivamente con el PAS. En ciertas circunstancias, el coloide se hace muy denso, escaso o se fragmenta. En los estados de hiperfunción se identifica una «mordida» en la periferia del coloide (signo de la mordedura de ratón). Ultraestructuralmente, las células foliculares tienen microvellosidades en su porción apical. Las de mayor actividad tienen abundantes lisosomas, así como un prominente retículo endoplásmico rugoso, y el aparato de Golgi está típicamente bien desarrollado.

Las células C, comúnmente conocidas como células parafoliculares (en la membrana basal y en estrecho contacto con las células foliculares), tienen abundantes gránulos neurosecretorios que se tiñen con azul de Toloudine (metacromáticos), y son inmunoreactivas para calcitonina, enolasa neurón específica, sinaptofisina y cromogranina A y B, aunque también muestran inmunoreactividad al antígeno carcinoembrionario (CEA). Tienen moderada cantidad de citoplasma pálido y núcleo oval. Las células C son más abundantes en el tercio superior y medio de los lóbulos tiroideos. Predominan en los recién nacidos y en los ancianos, lo que hace que los niveles de calcitonina sean altos en el suero umbilical de los neonatos.

Con el envejecimiento ocurren algunos cambios, como leve fibrosis intersticial, atrofia folicular e involución adiposa, también el coloide tiende a fragmentarse y no es raro encontrar cristales de oxalato de calcio. Las células interfoliculares, al igual que en la infancia, son más prominentes.

En el tiroides se identifica un tercer grupo de células, conocidas como solid cell nests (SCN), remanentes del cuerpo del último branquial, localizadas principalmente en las regiones posterolaterales y posteromediales de cada lóbulo. Forman pequeñas masas que pueden llegar a medir hasta 1mm. Las células varían de entre formas poligonales a ovales, con núcleo oval de cromatina finamente granular. La hendidura nuclear puede ser visible en un porcentaje alto de estas células. En ocasiones, estas células tienen citoplasma claro. Pequeños lúmenes glandulares con secreción mucinosa son frecuentemente detectados. SCN deben ser diferenciadas de hiperplasia de células C, cúmulos de linfocitos y microcarcinoma papilar del tiroides.

La principal función de la glándula tiroides es la producción de las hormonas tiroxina (T4), para lo cual requiere yodo exógeno y triyodotironina (T3). Un riguroso mecanismo de retroalimentación entre el hipotálamo, la hipófisis y la tiroides regula la producción de hormonas tiroideas. El hipotálamo sintetiza la hormona estimulante de tirotropina, que a su vez controla la producción y liberación de TSH por la adenohipófisis. Las hormonas tiroideas se encuentran mayoritariamente en el suero unidas a proteínas transportadoras y una menor porción en forma libre (T3 libre y T4 libre) que son las auténticas hormonas metabólicamente activas.

Las hormonas tiroideas participan en casi todas las reacciones metabólicas del cuerpo humano, principalmente:

4. Son muy importantes en el desarrollo, maduración y especialización del sistema nervioso central y periférico.

La mayoría de los síndromes clínicos tiroideos están relacionados con el estado funcional, es decir, hiper o hipofunción glandular.

El hipertiroidismo se caracteriza por exceso en la producción de las hormonas tiroideas. Entre sus causas se encuentran el bocio nodular tóxico, adenomas, carcinoma tiroideo, tiroiditis subaguda, asociado a drogas, hipertiroidismo ficticio, struma ovarii, neoplasias hipofisiarias (exceso de TSH) y enfermedades del trofoblasto (mola hidatiforme y coriocarcinoma). Los principales síntomas y signos de la hiperfunción tiroidea son:

1. Palpitaciones

2. Hiperhidrosis

3. Hipersensibilidad al calor con piel fina y caliente

4. Debilidad muscular

5. Nerviosismo

6. Pérdida de peso

7. Caída del cabello

8. Síntomas oculares (exoftalmos)

9. Constipación

10. Anorexia

11. Taquicardia y fibrilación atrial

12. Eritema palmar

13. Soplo tiroideo

14. Temblor

El hipotiroidismo se debe tanto a causas propias del tiroides (primarias) como a causas secundarias (Tabla 3).

Las causas primarias son agenesia, errores de la biosíntesis (defectos innatos del metabolismo), destrucción de la glándula por cirugías, radiación o enfermedad autoinmune (tiroiditis linfocítica crónica), tumores, fibrosis, secundario a daño producido por algunas drogas (p. ej., el litio y la amiodarona interfieren con la producción y/o secreción de las hormonas).

El hipotiroidismo secundario se debe a destrucción de la hipófisis por tumores, infarto o traumas, deficiencia aislada de TSH, destrucción del hipotálamo por neoplasias, traumas y enfermedades granulomatosas.

3. Hipotiroidismo inducido por fármacos (interleucina-2, interferón, amiodarona).

4. Ablación de glándula tiroidea mediante cirugía o yodo radiactivo en los seis meses previos.

1 Aumento de peso

2 Lenguaje lento. Frecuente ronquera

3 Trastornos en la memoria

4 Palidez

5 Disminución de los reflejos osteotendinosos

6 Sequedad de la piel

7 Trastornos menstruales

8 Intolerancia al frío

9 Cansancio y fatigabilidad

10 Hipertensión

11 Mixedema

12 Derrame pleural y ascitis

13 Anemia (en ocasiones de tipo megaloblástica)

Hipotiroidismo primario

1. Tiroiditis linfocitaria crónica

• Con bocio

• Atrófica

2. Anomalías congénitas asintomáticas en el recién nacido

• Disgenesias tiroideas

• Errores congénitos de la hormogénesis tiroidea

3. Deficiencia de yodo (bocio endémico)

4. Fármacos y bociógenos

• Fármacos antitiroideos

• Anticonvulsivantes

• Otros: litio, ácido aminosalicílico

• Bociógenos: soja, mandioca, coles

5. Misceláneo

• Cistinosis

• Histiocitosis X

• Irradiación del tiroides

• Cirugía

• Enfermedad mitocondrial

• Hemangiomas

Hipotiroidismo central (secundario o terciario)

1. Anomalías congénitas

2. Adquirido

• Tumores hipotalámicos o hipofisarios

• Procesos inflamatorios, traumatismo

• Cirugía hipotálamo-hipofisaria

• Radiación

El bocio dishormonogenético es un tipo de hiperplasia determinada genéticamente como consecuencia de defectos enzimáticos en la biosíntesis de hormonas tiroideas. Como resultado, se desarrolla una hiperplasia epitelial por una retroalimentación negativa a la hipófisis, produciendo una hipersecreción de TSH, estimulación e hiperactividad.

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El diagnóstico de muchas de las enfermedades tiroideas, como las de otras localizaciones, se basa en la recolección y análisis de la información clínica que aporta el propio paciente (historia clínica) o sus familiares más cercanos, así como en el resultado de exámenes de laboratorio e imagenológicos, entre otros. Deben recogerse tanto los antecedentes familiares de enfermedad tiroidea como endocrina u otra cualquiera que nos dé indicios de enfermedad transmitida por herencia, como ocurre en el síndrome de neoplasia endocrina múltiple (MEN), así como la cronología de los síntomas y signos actuales. Es aconsejable seguir una metodología en la indicación e interpretación de los exámenes de apoyo diagnóstico, cuyo objetivo principal es aclarar la etiología y estadificación de la enfermedad. Todas las pruebas funcionales y radiológicas tienen limitaciones, por lo que deben ser interpretadas en total concordancia con los hallazgos clínicos del paciente.

a) Inspección: sentado, con el cuello extendido, observamos tamaño, estado de las venas, cambios en la piel y si hay movimientos de la glándula con la deglución.

b) Palpación: se realiza estando el examinador detrás del paciente; con la yema de los dedos se palpa la consistencia (blanda, dura, pétrea), la presencia de nódulos, quistes y la presencia de thrill vascular.

Dado el avance en muchas de las técnicas imagenológicas y también su mayor acceso por parte de la población, este tipo de exploración es de vital apoyo en el diagnóstico y manejo de lesiones tiroideas, especialmente los nódulos.

Esta técnica utiliza fundamentalmente dos radioisótopos. Los más comúnmente usados son el yodo 123 y el tecnecio 99 (Tc), que se administran generalmente por vía oral y vía endovenosa, respectivamente. Esta técnica nos permite conocer el estado funcional así como alteraciones estructurales de la glándula tiroides (como el tamaño, forma y la presencia de tejido ectópico y residual postiroidectomía). La o las áreas anormales de la glándula que contienen menos radiactividad que el tejido circundante se llaman nódulos fríos, y los nódulos que atraen más radiación se llaman nódulos calientes. Actualmente, su mayor valor está en la información que nos brinda acerca de la captación del radioisótopo y la forma en que lo hace, uniforme o irregular. Tanto los nódulos benignos como los malignos pueden ser catalogados como fríos; por lo general, esta prueba no es muy útil en el diagnóstico certero de cáncer de tiroides. La incidencia global de cáncer en un nódulo frío es de entre un 12 y un 15 %, pero es más alta en pacientes mayores de 40 años y en aquellas que en la ecografía preoperatoria, presentan calcificaciones en el nódulo.La utilidad clínica de la gammagrafía está limitada al seguimiento del cáncer diferenciado de tiroides (metástasis). La gammagrafía con yodo radiactivo se usa con frecuencia en el cuidado y manejo del cáncer tiroideo (papilar y folicular, así como en célula Hurtle) diferenciado. Debido a que las células del cáncer medular de tiroides no captan el yodo, no se usan en este tipo de cáncer.

Fig. 1. PET-TAC fusionado. Nódulo hipermetabólico izquierdo de 1,9 cm. SUV máx. 1,9 (gentileza de la Dra. M. C. Redal)

Su gran expansión, relativamente bajo costo, escasísimas complicaciones y gran valor diagnóstico cuando es realizada e interpretada por profesionales cualificados y con experiencia, hace que sea considerada por los endocrinólogos y cirujanos como la exploración más importante en el manejo de un paciente con un nódulo tiroideo. La ecografía o ultrasonido emplea ondas sonoras para crear imágenes del cuerpo humano. Un transductor, sujeto cerca de la glándula tiroides, emite ondas sonoras de alta frecuencia y detecta los ecos que rebotan del tejido tiroideo. El parénquima tiroideo normal y la mayoría de los nódulos producen patrones de eco diferentes. Una computadora procesa estos patrones y así se crea una imagen de la glándula tiroides.

La ecografía del tiroides nos ofrece información útil y de gran importancia para la toma de conducta clínico-quirúrgica:

1. Tamaño global (tres dimensiones), localización anatómica y peso aproximado de la glándula.

2. Número de nódulos, localización y medidas lo más exactas posibles. Hay que recordar que un equipo ecográfico con transductor de alta resolución permite diagnosticar nódulos tan pequeños como 0,1 cm.

3. Características de los nódulos: son sólidos, quísticos o sólido-quísticos, muestran vascularización, calcificaciones centrales o periféricas (cápsula calcificada). Cuando un nódulo está calcificado en la periferia, la punción aspirativa con aguja fina disminuye su rendimiento, ya que es muy difícil obtener una muestra óptima y representativa del nódulo.

4. Nos ofrece información del estado de los linfonodos regionales, buscando alteraciones sospechosas de metástasis.

5. Es necesario tener presente que no existe un patrón ecográfico característico de malignidad, aunque los nódulos hipoecogénicos se consideran potencialmente malignos.

6. Nos brinda información acerca del estado de las estructuras vecinas al tiroides, por ejemplo, si hay compresión (por tumor o tiroiditis de Riedel) de vía aérea, o vasos sanguíneos de importante calibre, describir nódulos parásitos, etc.

Fig. 2. Ecografía tiroidea. Nódulo predominantemente quístico con área trabecular sólida (multiloculado). La PAAF fue compatible con hiperplasia nodular con degeneración quística

Fig. 3. Ecografía tiroidea. Nódulo sólido con áreas quísticas o de necrosis en la región central y pequeñas microcalcificaciones puntiformes. La PAAF fue compatible con neoplasia folicular

Fig. 4. Ecografía tiroidea con Doppler. Obsérvese la intensa vascularización del nódulo

Algunos criterios ecográficos sugerentes de malignidad:

• Nódulo sólido e hipoecoico

• Microcalcificaciones

• Bordes irregulares o lobulados

• Halo periférico grueso o irregular

• Ausencia de halo

• Adenopatías

• Alto flujo intranodular al Doppler (vascularidad intranodal)

• Altura mayor al ancho

• Signos de extensión más allá de la cápsula tiroidea

Desde que se realizó la primera biopsia percutánea en Alemania en el año 1883, la técnica ha ido logrando creciente y permanente aceptación entre los médicos y los pacientes. En EUA, los Drs. Martin y Ellis, en el Hospital Memorial de Nueva York, fueron los pioneros en la técnica de aspiración con aguja de lesiones clínicamente sospechosas de malignidad en la región de la cabeza y cuello, especialmente del tiroides. Los primeros resultados de su técnica fueron publicados en 1930. En esa época, los Drs. Martin y Ellis escribieron lo siguiente (sic):

«La principal desventaja de las biopsias por aspiración es que el espécimen es muy pequeño y en dichos especímenes las características celulares se pierden. Aunque las características definitivas de la organización se pierden durante el extendido, se puede diferenciar si un tejido es maligno o benigno, sin embargo, la aspiración de un tejido no maligno no puede ser considerada absolutamente benigna, por lo tanto los patólogos utilizan inteligentemente lo que se ha llamado la “imaginación patológica”.»

Para la época, la aplicación de su técnica era revolucionaria, ya que intentaba seleccionar aquellos nódulos tiroideos susceptibles de cirugía. Está claro que sus resultados tenían limitaciones debido a que las muestras eran escasas, no reunían la calidad óptima, tenían problemas en la fijación del material, etc., lo que hacía muchas veces difícil la interpretación patológica. El mérito de Martin y Ellis es incuestionable en cuanto al impulso que le dieron a lo que hoy es el gold estándar en la evaluación de la enfermedad nodular tiroidea, la PAAF.

A pesar del largo historial de aplicación de la PAAF en el diagnóstico de nódulos tiroideos y de varios intentos por parte de muchas organizaciones profesionales por clarificar terminología, utilización apropiada, criterios diagnósticos, seguimiento post PAAF y opciones terapéuticas, no existen guías o recomendaciones universalmente aceptadas por todos. La Papanocolaou Society, la American Thyroid Association, la American Association of Clinical Endocrinologist y la Italian Association for Medical Endocrinology han desarrollado algunas guías prácticas y recomendaciones.

En octubre del 2007, el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) de los EUA organizó una conferencia para revisar el uso de la PAAF en el manejo de los nódulos tiroideos. Esta conferencia estuvo precedida por una discusión en la web donde participaron radiólogos, endocrinólogos, cirujanos y cito-patólogos. Los tópicos fueron divididos en seis categorías: 1) indicaciones de la PAAF, requerimientos pre PAAF; 2) entrenamiento y acreditación; 3) técnicas de PAAF; 4) terminología diagnóstica y criterios morfológicos; 5) utilización de estudios auxiliares en la PAAF y 6) exámenes post PAAF y opciones de tratamiento. De esta conferencia surgió el Sistema de Bethesda para el reporte citopatológico del tiroides (más conocido como el consenso de Bethesda).⁽²³⁾

1. Contar con el consentimiento informado y firmado por el paciente, o del representante legal en el caso de menores de edad. Este documento debe recoger información general del procedimiento, posibilidad de complicaciones menores (ligero dolor, pequeños hematomas, etc.), la posibilidad de resultados no diagnósticos, así como la probabilidad de una repunción.

2. Completar el formulario de solicitud que debe recoger todas las características clínicas e imagenológicas del nódulo, historial clínico relevante del paciente y su familia (antecedente de tratamiento hormonal, embarazos, punción previa, historia de cáncer, etc.).

3. Aportar total apoyo al paciente con el objetivo de disminuir la ansiedad y temor que genera el procedimiento y sus posibles resultados.

4. Tener extrema precaución con aquellos pacientes bajo tratamiento con anticoagulantes o problemas de coagulación. Es imperativo contar con la autorización del médico tratante para llevar a cabo ajustes en el tratamiento.

5. Recomendar al paciente abstenerse de consumir aspirinas en los cinco días siguientes a la PAAF.

Recomendaciones para obtener muestras satisfactorias

1 Múltiples punciones del nódulo a estudiar con el objetivo de obtener muestras de varias áreas

2 Obtener un mínimo de seis láminas citológicas

3 Fijación inmediata del material obtenido para ulterior tinción con PAP o Giemsa

4 Obtener, siempre que sea posible, material coagulado para ulterior procesamiento como biopsia

La punción aspirativa con aguja fina (PAAF) es la herramienta diagnóstica más poderosa en la evaluación de un nódulo tiroideo, a la vez que ofrece el mejor valor predictivo en la evaluación prequirúrgica tiroidea. Su uso está plenamente justificado, ya que es mucho más adecuada para la selección de pacientes que requieren cirugía que cualquier combinación de métodos no agresivos. Es un procedimiento seguro, barato, poco doloroso, con mínimas complicaciones y cuenta con alta sensibilidad y especificidad. Cuando se realiza bajo visión ecográfica se reduce considerablemente el número de muestras insuficientes y falsos negativos. Debe preferirse cuando el nódulo es menor a un 1 cm; posee componente quístico (> 25 %) o sólido quístico, ya que podemos obtener muestras de ambas zonas; y en aquellos nódulos en los que, incluso siendo fácilmente palpables, no se hizo diagnóstico (repunción) previamente (Tabla 4).^{(15, 26)}

La PAAF nos permite la obtención de material para estudio citológico, y además, con un bajísimo riesgo. Un coágulo hemático se fija en formol, y sigue el mismo procesamiento que el de una biopsia común, al que se le pueden realizar tinciones corrientes y de inmunohistoquímica como tiroglobulina, calcitonina, citoqueratinas, HBME1, etc.^{(16, 20)}

La PAAF se puede realizar por palpación y fijación del nódulo manualmente o bajo control ecográfico. La primera se utiliza para puncionar nódulos mayores a 1 cm. Es utilizada frecuentemente en países donde los recursos sanitarios son limitados (no conlleva la utilización de ultrasonido). La palpación de un nódulo tiroideo se realiza de frente al paciente, con el cuello en hiperextensión, al tiempo que se inmoviliza el nódulo con la mano no dominante. Se limpia la piel con alcohol/povidona. Se hace penetrar la aguja 23 y se crea presión negativa con el émbolo de la jeringa, para que ascienda sangre que contiene células o contenido de quiste; a continuación se aspira y con movimientos de zigzagueo se obtiene material suficiente para formar un coágulo. La PAAF por palpación tiene la limitación de no contar con exactitud el tamaño y localización del nódulo, así como la confirmación de que el origen del nódulo está en la glándula tiroides y no en los tejidos adyacentes.⁽²²⁾

La obtención de un coágulo por la PAAF (simple zigzag con la aguja calibre 21-23), evita la realización de biopsia por trucut, que es muy dolorosa, necesita de anestesia y tiene mayor riesgo de complicaciones. En algunos centros se utiliza la lidocaína al 1 % como anestésico local subcutáneo. Personalmente, no lo uso, pues la punción es poco dolorosa y bien tolerada por la inmensa mayoría de los pacientes, y en segundo lugar, porque una vez que se aspira, el anestésico previamente instilado se puede mezclar con la muestra obtenida y provocar artefactos muy difíciles de interpretar y llevar a errores diagnósticos.

Las indicaciones para no realizar la punción aspirativa por palpación directa son:

1. El paciente con un examen físico cuestionable o indeterminado, en el cual se sospecha un nódulo pero no puede ser palpado con claridad. En ellos, la ecografía se usa para confirmar la presencia del nódulo y a la vez como guía para la biopsia.

2. El paciente con un alto riesgo de desarrollar cáncer de tiroides, cuya glándula es normal al examen físico, pero en quien la ecografía demuestra un nódulo. Se incluyen pacientes con antecedentes familiares, exposición a radiación en la cabeza y cuello, antecedentes de síndrome MEN II y pacientes con hemitiroidectomía subtotal por neoplasia.

3. Los pacientes a quienes se les practicó una PAAF por palpación directa y no resultó diagnóstica, que constituyen un 10 % de todas las punciones bajo este método.

Con la PAAF se logra evacuar quistes. En ocasiones, es también la vía utilizada para inyectar alcohol y esclerosar el epitelio de revestimiento del quiste, con lo que se evita, en numerosas ocasiones, recidivas. Las lesiones quísticas constituyen una forma especial anatomo-clínica. Un quiste tiroideo no es un diagnóstico, es un término descriptivo que conlleva una variedad de entidades, incluso algunas malignas.

La cantidad de material a evaluar debe ser suficiente para concluir un diagnóstico. Usualmente, se necesitan entre seis y diez láminas de células foliculares con al menos diez células bien conservadas por cada grupo. Aquellos aspirados que solamente contengan contenido de quiste, macrófagos y hematíes, deben ser catalogados como insuficientes.

Bajo visión ecográfica podemos puncionar linfonodos no palpables y sospechosos de metástasis, de utilidad en la estadificación del tumor, a la vez que brinda información preoperatoria lo más exacta posible de las características del nódulo y el estado de las estructuras blandas y vasculares del cuello.

Los nódulos detectados inicialmente por estudios de imágenes pueden requerir PAAF, dependiendo de su tamaño y del tipo de imagen empleados para su detección. Aquellos nódulos tiroideos incidentalmente detectados por F18 2-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emisión tomography (18F-FDG-PET) tienen un riesgo considerablemente más alto de malignidad, y cuando la captación es localizada en el tiroides, la PAAF debe ser indicada para descartar malignidad. En cambio, si la captación es difusa, la PAAF no es necesaria a menos que, por el ultrasonido, se detecte un nódulo.

Al menos en el 15 % de los pacientes sometidos a un TAC y/o RNM de cabeza y cuello por otras causas se detecta un nódulo tiroideo, que debe ser sometido a estudio más detallado con el ultrasonido. Según los hallazgos, la PAAF debe ser sugerida. Algunas series publican que la prevalencia de cáncer de tiroides entre estos pacientes alcanza el 10 %.

Al hacer la interpretación del extendido citológico y material biópsico, el patólogo se enfrenta a una serie de interrogantes que debe solucionar para llegar a un diagnóstico lo más acertado posible (Tabla 2).^{(26, 27)}

Problemas Básicos En La Interpretación Citológica De Aspirados Al Tiroides

• Son Células Propias O No Del Tiroides

• Son Células Normales O Patológicas

• Estamos En Presencia De Neoplasias Foliculares-Hurtle

• Carcinoma Papilar Quístico

• Atipias Regenerativas

• Estamos Ante Un Linfoma Vs Tiroiditis Hashimoto Vs Carcinoma Medular

• Carcinoma Anaplásico Vs Metástasis

• Variantes Poco Frecuentes De Carcinoma (Fascitis Like, Warthin Like)

Bajo este término se agrupan aquellas lesiones con bajo riesgo para neoplasia tiroidea. Representan entre el 70-95 % de las PAAF.

Para disminuir la tasa de falsos negativos se recomienda el seguimiento clínico con exploración ecográfica y nueva punción, si hay crecimiento de la lesión. Se exponen a continuación, brevemente, los criterios morfológicos de las lesiones que componen el grupo.