Colección Con vivencias

11. Hiperactividades y déficit de atención

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Primera edición en papel: enero de 2012

Primera edición: diciembre de 2013

 

 

© Mireia Escardíbul, Alberto Lasa, Adrià López, Mercè Mabres, Beatriz Martínez, M.ª Teresa Miró, Albert Montaner, Josep Moya y Sunsi Segú

© Fundació Eulàlia Torras de Beà. Institut de Psiquiatria i Psicologia del nen i de l’adolescent

 

© De esta edición:

Ediciones OCTAEDRO, S.L.

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ISBN: 978-84-9921-509-9

 

 

Diseño de la cubierta: Tomàs Capdevila

Realización y producción: Editorial Octaedro

 

Digitalización: Editorial Octaedro

Introducción

Adrià López

El trabajo que presentamos en este libro surgió, en un primer momento, de la necesidad de elaborar un modelo de actuación propio, ante el desbordante flujo de informaciones, muchas veces contradictorias, sobre el llamado TDAH (Trastorno por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad y/o Impulsividad). No podemos olvidar que en todos los medios de comunicación han ido apareciendo de manera regular noticias que hacen referencia a su etiología, diagnóstico y abordaje terapéutico.

En aquel momento se elaboró en la Fundación Eulàlia Torras de Beà (FETB)1 un protocolo consensuado por diversos profesionales de nuestra especialidad que significó el embrión y posterior camino de entrada hacia la actual Guía clínica que queremos presentar y compartir.

En abril del año 2007, en la 4.ª Jornada de Trabajo de la Fundación, con el título «Cómo entendemos el TDA/H», ya se adelantaron algunas de las propuestas y conclusiones ahora concretadas.

A finales del mismo año, la Coordinadora de los CSMIJ (Centros de Salud Mental Infantil y Juvenil) de Cataluña consiguió consensuar un Protocolo de Actuación ante dicho trastorno. No fue una tarea fácil ya que las distintas bases teóricas que sustentan el trabajo diagnóstico y clínico en el ámbito asistencial a menudo son tan distantes que dificultan un mínimo entendimiento.

Era necesario, incluso imprescindible, llegar a unificar algunos criterios, aunque el resultado final no fuese del todo satisfactorio para cada uno de los interlocutores. Cuando se trabaja para la salud a nivel público estamos de una u otra manera «obligados a entendernos» pensando siempre en el beneficio del paciente (niño o adolescente) y de su familia. Decimos esto por el desconcierto y desconocimiento que muchas madres y padres nos han expresado, provocados por el creciente incremento de noticias reseñadas en los medios.

Durante este trayecto de casi nueve años (2002-2011) muchas han sido las informaciones y documentaciones revisadas, elaboradas y valoradas por sus autores y colaboradores. Un auténtico trabajo de equipo es el que ha permitido, después de muchas horas de esfuerzo, definir en forma precisa, desde una óptica psicodinámica y psicoanalítica este síndrome clínico. Esta óptica proporciona una visión y un enfoque distintos de los que actualmente se nos quieren imponer, argumentando supuestas y poco contrastadas evidencias científicas en cuanto a su origen, diagnóstico y eficacia terapéutica.

Nuestras conclusiones fueron presentadas en la 7.ª Jornada de Trabajo de la FETB el 11 de febrero de 2011 con el título: «Jornada de trabajo de la Guía de práctica clínica sobre el TDAH», que ahora recogemos y ampliamos en este libro.

Nuestro agradecimiento a todos los autores, colaboradores y participantes en dicha Jornada.

1. Aspectos sociales relacionados con la sintomatología del TDAH

Sunsi Segú

Introducción

Trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad, este es el diagnóstico que nos llevó a encontrarnos para reflexionar acerca de un síndrome de tremenda actualidad, tan actual que parece nuevo, aunque es conocido y descrito desde hace ya casi un siglo. Debido a las múltiples consultas y al impacto social que está teniendo en estos momentos, a un grupo de profesionales de la Fundación Eulàlia Torras de Beà se nos encomendó este trabajo, para poder aportar nuestra mirada teórica, y una manera de entender y abordar desde la práctica la sintomatología del TDAH.

Controversias

Pero ¿por qué trabajar con un trastorno que ya ha generado innumerables estudios e investigaciones? Las respuestas pueden ser múltiples pero quizás una de ellas sea la que nos lleva claramente al consenso: la controversia que genera. Una controversia que emerge de la diversidad de criterios alrededor de su etiología, del diagnóstico y del consecuente abordaje terapéutico. Una situación que, alimentada por los medios de comunicación, ha contribuido a la sobredifusión del síndrome, a menudo desde una visión alarmista y que suele poner el acento en aquello más visible y distorsionador: la conducta. Un aspecto concreto dentro de un síndrome que no tiene una etiología determinada sino múltiple: social, familiar, psicológica, psicopatológica y biológica. Entonces parecería lógico, siempre que fuera posible, pensar en opciones terapéuticas igualmente multidimensionales (Icart, 2007).

Por los motivos citados, el grupo de profesionales que nos hemos reunido para elaborar la guía que se presenta en esta publicación, la entendemos como una herramienta que nos puede ser útil para encontrar un lenguaje común. Un nexo de unión no solo para la detección y el abordaje directo del TDAH, sino también para facilitar el diálogo y el entendimiento entre especialistas de diferentes disciplinas y dispositivos asistenciales de la red, recursos y profesionales que trabajan con una misma población, en este caso, niños, adolescentes y sus familias.

De aquí la importancia del trabajo con el entorno y de que se haga imprescindible la inmersión en el conocimiento comunitario del paciente y su familia, ya sea de forma directa o bien a partir de coordinaciones con las instituciones y profesionales que trabajan y/o interactúan con los mismos. Este feed-back, permite obtener unas informaciones que aportan una visión global y complementaria a la situación/demanda de consulta que se presenta mediante el síndrome del TDAH.

Por ello resaltamos la conveniencia de tener presente el trabajo en red con todas las áreas de influencia en las que se encuentra inmerso el paciente, pero especialmente con los profesionales del ámbito escolar, para acompañarles en la comprensión de las dificultades emocionales del alumno, más allá de la sintomatología manifiesta. Estamos hablando especialmente de maestros que deben afrontar clases caracterizadas por la diversidad: diferencias sociofamiliares, pero también individuales de cada alumno (el que es inquieto, el que no es capaz de prestar atención, el que tiene una gran dependencia del otro para organizarse, etc.). Situaciones que añaden grandes dosis de angustia al docente, quien, desbordado, nos acaba reclamando una ayuda casi mágica para resolver situaciones a menudo desesperadas, a las que intentamos dar respuesta y orientación, expresando nuestra visión diagnóstica.

Encajar en la sociedad

Winnicott (1972-1978) dice que el niño tiene la tarea de dirigir y controlar su mundo interior y esta tarea no se puede iniciar hasta que el niño no esté bien acomodado en su cuerpo y sea capaz de diferenciar entre lo que está dentro y lo que está fuera, así como lo que es real y lo que está en su fantasía. Su dominio del mundo externo depende pues, de su mundo interno. (De Baggatini, 2007)

 

De Baggatini señala la importancia que esto debe tener para cualquier niño, pero especialmente cuando este presenta dificultades en el manejo del mundo exterior. Niños que viven envueltos por los reproches y por una culpa que se multiplica cuando no saben lo que les está pasando, pero son conscientes de que no son aquello que se esperaba, si pensamos tan solo en satisfacer los ideales de los padres y de la sociedad, representada en esta edad por la escuela.

Esta situación sería poco compatible con lo que describe Barudy (2010) como necesario para permitir que un niño llegue a encajar dentro de la sociedad, que se convierta en un ser social: la aportación continuada por parte de los padres de cuidados y estímulos para su desarrollo, así como de afecto y educación, que le ayuden a integrar una imagen de sí mismo contributiva y positiva. Esto no siempre es posible cuando las manifestaciones del hijo suponen unas dosis de culpa y estrés para la familia, a la que se añade la presión exterior de la escuela, espacios de ocio, familia extensa o amistades que tampoco entienden qué está pasando con este niño.

Ayudar al adulto, al niño…

Así pues, ¿no se deberían dar a los padres mejores orientaciones para que puedan aproximarse a sus hijos? Según Diller y Goldstein (2007), «la medicación funciona, pero cuando se da como primer tratamiento puede eclipsar los beneficios de las intervenciones psicosociales». Afirman que los padres que cuentan con un abordaje terapéutico combinado, desarrollan no solo una mejor comprensión de sus hijos, sino también un mejor sentimiento hacia ellos pudiendo tener un mejor juicio del problema y, por lo tanto, la percepción de un incremento del control. En cuanto al niño, los tratamientos psicosociales, especialmente la psicoterapia, no se dirigen únicamente a rebajar el síntoma o conseguir un cambio de comportamiento, sino también a organizar el pensamiento y las emociones, reduciendo o resolviendo las causas que han desencadenado el síntoma, y capacitándolo para afrontar nuevas situaciones.

Parecería indiscutible que merece la pena plantearse los tratamientos psicosociales para estas sintomatologías, más allá de llegar a una mera corrección conductual. Como muy bien resume Icart (2007), «debemos ayudar a los adultos cercanos al niño con TDAH a entender mejor sus modelos de vida, a regular las experiencias cotidianas y a mejorar su capacidad de integrar los aspectos agradables y desagradables de la relación con los demás sin romper el vínculo».

Estudios especializados muestran que el excesivo uso del diagnóstico TDAH, a veces realizado por los propios padres o maestros, ha llevado a sobrepasar las estadísticas lógicas de incidencia poblacional y esto, entre otras cosas, representa un importante problema de salud pública. Diversos artículos en diarios, revistas y comunicaciones a los padres, han popularizado este cuadro, un diagnóstico que, por lo mediático y generalizado, aporta una falsa tranquilidad a los progenitores y profesionales cercanos a los niños, ya que se habla del tema casi como si se tratara de una suerte de epidemia. Por lo tanto, no deberíamos cometer el error de tranquilizar a los adultos con una solución medicamentosa aparentemente rápida y eficaz, sin tener en cuenta que el destino de este niño puede jugarse por otros aspectos de su personalidad (De Bagattini, 2007).

De la misma manera que hablamos de la importancia de poder acompañar, explicar, sentarnos al lado de los hijos, por ejemplo, para ver determinados programas de televisión, a otro nivel, quizás sería lo que deberíamos hacer con estos padres o maestros que derivan o hacen llegar a nuestra consulta a niños y adolescentes con un etiquetaje hecho. Sería necesario orientarles para que pudieran filtrar ciertas informaciones masivas que provienen de los medios de comunicación, foros, de la madre de «X», que a su hijo le pasaba lo mismo y toma una medicación fantástica… Enfatizaría la importancia de confiar en los profesionales y en los recursos especializados, aunque esto implique tiempo.

El contexto

Estamos hablando de controversias constantes, diversas y contradictorias opiniones que han aportado confusión a las familias, a los proveedores de salud, educadores y gestores políticos (NIH,2 2007). Todo esto genera dispersión y, a veces, falta de confianza hacia aquellos que supuestamente han de proteger y ayudar, algo que se complica substancialmente por la confrontación manifiesta entre aquellos que exageran los beneficios de un determinado tratamiento y los que exageran el peligro.

Hay que tener en cuenta que estamos en una época en la que los adultos están en crisis, y, sin embargo, determinados tipos de tratamiento pasan por alto la incidencia del contexto, a pesar de las investigaciones que demuestran la importancia de tener presente el ámbito dentro del cual el niño se desarrolla (Armstrong et al., 2000, citado en IINLP,3 2010). Por eso no podemos obviar la influencia de la familia, pero tampoco la de la escuela, instituciones que tienen una incidencia sobre el niño y que a la vez no pueden desprenderse de las exigencias, los ritmos, el dinamismo constante… de la sociedad de pertenencia.

Una sociedad en la que siempre tenemos prisa, en la que lo que prevalece es el éxito profesional y/o social, que en muchos casos es sinónimo de éxito personal. Una sociedad llena de mitos, estereotipos, ideologías de masas que condicionan en tal grado que pasan por encima de lo que uno pueda considerar individualmente. Una sociedad donde se mezcla la lucha por la igualdad o por los derechos de la mujer con el poder elegir ser ama de casa, donde decidir pasar más tiempo con tu hijo a veces es vivido como una devaluación o retroceso en la familia pospatriarcal. Unas estructuras familiares que, en tanto que diversas y adecuadas a nuestros tiempos, tienen fisuras y una de ellas es la tan comentada dificultad para conciliar la vida profesional y familiar. Cuántas veces hemos oído: «¡El día debería tener más horas!». ¿Por qué? Por falta de tiempo y facilidades sociopolíticas. Una serie de condiciones que nos llevan a funcionar de manera hiperactiva, una manera de hacer tan normalizada como extendida y que, por lo tanto, se va transmitiendo generacionalmente de forma indiscriminada.

Del libro de Torras La mejor guardería, tu casa, he extraído alguna idea sobre los niños que pasan largos ratos solos en compañía de la televisión, los ordenadores, etc. No obviaré la parte de satisfacción que esto genera en muchos de ellos, pero tampoco el componente de necesidad para paliar demasiados momentos de soledad. Niños que están en múltiples actividades extraescolares y en mínimos espacios familiares. Niños que la primera persona a quien ven por las mañanas o a la salida del colegio es a la canguro, y no siempre es la misma. Niños con una relación poco individualizada o que han sido escolarizados en edades muy tempranas. Niños a los cuales presionamos y obligamos a parecer maduros sin darles tiempo de crecer. Niños que se convierten en una fachada detrás de la que esconder necesidades, inseguridades, etc.

¿Hacia dónde dirigimos la mirada?

Todos estos son algunos de los indicadores que, sumados a las cambiantes y nuevas realidades familiares, a veces incluso múltiples en la corta vida de un mismo niño, deberían situarnos en un punto de vista más humilde y hacernos pensar si realmente tantos niños son hiperactivos o simplemente son lo que les queda ser; si depositamos las dificultades en el niño, en el más frágil, o entendemos que nosotros los hacemos hiperactivos y asumimos nuestra parte de responsabilidad. Como dice Mauri (citado por Torras, 2010), ¿estamos hablando de niños con déficit de atención o son en realidad niños con necesidad de atención?

Ibáñez (citado por Torras, 2007) opina que el mundo real no es idílico y hemos de resolver los problemas que emergen de la mejor manera posible. Esto implica no limitarse a poner etiquetas que no solo no resuelven el problema, sino que son perjudiciales y estigmatizan al niño.

Hace falta que nos formulemos preguntas alrededor de las dificultades que presentan los adultos para contener, transmitir y educar. En definitiva, el tipo de estimulación a la que están sujetos estos niños dentro y fuera de la escuela; padres desbordados, deprimidos, docentes sobrepasados por las exigencias, etc. Unos entornos en los que la palabra ha ido perdiendo valor y las pautas y límites, claridad.

Estaríamos de acuerdo en que no podemos mirar al niño como ser aislado, desvinculado de su entorno, de su experiencia vital… Miró (citada por Torras, 2007) hace referencia a las situaciones familiares correlativas. Explica que evidentemente se deben abordar los síntomas, pero hace falta ir más allá y, aparte de explorar la estructura de personalidad del niño, es necesario tener un conocimiento de las características de su entorno, una mirada desde la que podamos comprender las capacidades y/o limitaciones de los padres a la hora de ayudar emocionalmente a su hijo, la estructura y dinámica familiar, así como el entorno social.

Cierto es que nos encontramos con padres con dificultades y sufrimientos que les impiden poder atender adecuadamente a sus hijos. Estamos hablando también de aquellos padres con escasa capacidad de tolerancia y contención, con problemas relacionales y sociales (conflictos familiares graves, dificultades socioeconómicas, toxicomanías, trastornos mentales, institucionalizaciones precoces, entre otros). Estas situaciones, sumadas a la presión del día a día, hacen aflorar dinámicas en las que los miembros quedan enredados en unas inercias que convierten la experiencia relacional en una vivencia excesivamente estresante. Las demandas y angustias del niño chocan con la presión y exigencia de un adulto que, también necesitado, siente cómo se pone a prueba su capacidad para pensar y manejar la situación de una forma organizada. Una manera de hacer en la que predomine la interacción positiva y los límites se puedan poner con empatía.

Así pues, para la mayoría de niños con sintomatología compatible con el TDAH, es adecuada una combinación de intervenciones psicosociales y médicas para ayudar a desarrollar sus habilidades y necesidades presentes y futuras. Y es tanto un desafío y una obligación ética para todos los profesionales de la salud mental infantil, como el reconocimiento de una realidad moral, social y clínica. Coincidimos con Lasa (2007) en que es urgente acordar qué hacer, quién lo tiene que hacer y con qué orden de prioridades.

Para finalizar, diría que no se trata de buscar culpables, ni de depositarlo todo en la familia, o en la escuela, o en las múltiples formas de entenderlo. Nada más lejos de lo que pretendemos, ya que se trata de reflexionar, de tenerlo presente como tema de conciencia social y no solo de unos cuantos, porque cuando hablamos de bienestar y personas, vamos más allá de la socioeconomía. Hablamos de prevención y atención para proteger la sociedad del bienestar, una sociedad que, aunque frágil en la actualidad, es de la que depende el futuro. Un futuro que no se puede crear a partir del azar, ni dejar en manos de otro, supeditado a la búsqueda de soluciones rápidas que no impliquen un proceso, en definitiva, de forma no pensada, hiperactiva.