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Universidad de La Salle
Noviembre de 2015
Las conjuntivitis alérgicas afectan aproximadamente entre 10 y 15 % de la población infantil norteamericana, según los reportes del Instituto Nacional de Salud y nutrición de Estados Unidos (Singh, Axelrod y Bielory, 2010). La patología alérgica ocular se caracteriza por respuestas de hipersensibilidad inmediata y tardía causadas por múltiples factores, tanto ambientales o externos, llamados alérgenos, así como por predisposición genética. El desarrollo de la enfermedad presenta respuestas inflamatorias de la superficie ocular, especialmente en la conjuntiva bulbar, tarsal, limbo, cornea periférica y párpados.
La respuesta inflamatoria que representa la patología involucra células inmunológicas como mastocitos, eosinófilos, linfocitos, con especial expresión del ARNm de citoquinas inflamatorias como interleuquinas 3, 4 y 5 (IL-3, IL-4, IL-5), lo que afecta la activación de las células Th2. Sin embargo, la fisiopatología tiene variaciones significativas de acuerdo con el tipo de conjuntivitis alérgica (López-Piedrahita, Sánchez y Ramírez, 2013), y es así como los marcadores específicos inmunológicos, químicos y celulares manifiestan signos y síntomas especiales como ardor, hiperemia ocular, edema, presencia de papilas y prurito (Gould, 2005). Para iniciar, es necesario conocer las características del tejido conjuntival y de esta manera identificar los procesos fisiopatológicos involucrados en la enfermedad alérgica.
La conjuntiva aparece aproximadamente cerca del borde palpebral y rodea la córnea en unos dos milímetros, por lo cual anatómicamente representa varias porciones: porción tarsal o palpebral, porción bulbar y fórnix o saco conjuntival. La conjuntiva es una membrana mucosa compuesta por tejido epitelial de revestimiento y una lámina propia formada por células glandulares responsables de secreciones fundamentales para la salud de la superficie ocular, como la secreción de mucina que se requiere para la estabilidad y adherencia de la película lagrimal a la córnea (figura 1).
La disposición histológica de la conjuntiva normal está formada por un epitelio escamoso no queratinizado estratificado, que tiene aproximadamente de dos a diez capas celulares de espesor e inicia en el epitelio superficial, seguido de la lámina propia o estroma y termina sobre la capa basal. Este epitelio se conjuga con el epitelio y con el epitelio escamoso estratificado y queratinizado de la epidermis cutánea en el borde palpebral, a lo largo del margen posterior de los orificios de las glándulas de Meibomio; por esto es de gran importancia en la unidad funcional lagrimal (Liu, Sheha, y Tseng, 2010). En la tabla 1 se sintetiza la disposición histológica de la conjuntiva y sus componentes celulares.
Figura 1. Representación histológica de la conjuntiva, que muestra los estratos histológicos
Fuente: Mission for Vision (2005).
Tabla 1. Características histológicas de la conjuntiva
| Porción conjuntival | Número de capas | Componentes celulares |
| Marginal | 5 estratos de células epiteliales no queratinizadas | Células escamosas superficiales. Subepiteliales poliédricas y profundas cilíndricas. |
| Tarsal | 2 capas de células epiteliales estratificadas cuboideas | Capa superficial células cilíndricas y capa profunda células cuboides. |
| Bulbar | 3 capas de células epiteliales estratificadas escamosas cuboideas | Capa superficial células cilíndricas, capa media células poliédricas y capa profunda células cuboides. |
| Fórnix | 3 capas de células epiteliales escamosas estratificadas cuboideas | Capa superficial células cilíndricas, capa media células poliédricas y capa profunda células cuboides. |
| Limbal | 10 capas de células epiteliales escamosas estratificadas cuboideas | Capa superficial con aproximadamente 5 estratos de células escamosas. Capa media células poligonales y capa superficial con células cuboides. |
Fuente: elaboración propia.
El epitelio conjuntival es estratificado no queratinizado, es decir, formado por varias capas de células, en las que las superficiales presentan una estructura cilíndrica con una característica especial: la presencia de microvellosidades que tiene la función de adherir o anclar la película lagrimal a toda la superficie ocular. Este tejido epitelial forma aproximadamente cinco capas en la zona bulbar y un poco menos en la zona tarsal (Pérez, 2012). Las células secretoras que conforman el tejido son las llamadas Goblet, que son células apocrinas, productoras de moco o mucinas, dispuestas en la conjuntiva tarsal y también en el fórnix y en la tarsal.
Aproximadamente existen 1,5 millones de células Goblet, con mayor proporción en el cuadrante inferotemporal y son dependientes de la edad (Boddeda, Vijaya y Battu, 2014). Estas células, también llamadas caliciformes, permiten la humidificación de la superficie ocular hidrofóbica por la capa acuosa de la película lagrimal (Johnson y Murphy, 2004), y además, a través de las vesículas que se encuentran en su interior, producen y sintetizan las mucinas, compuestas por lípidos, electrolitos, mucopolisacáridos, agua y enzimas, que además de desempeñar un papel fundamental en la película lagrimal, también tienen un papel protector que atrapa patógenos (Zhoua et al., 2014).
El estroma conjuntival presenta una capa linfoide superficial compuesta por gran número de linfocitos y una fibrosa profunda compuesta por vasos y nervios, lo cual aporta componentes celulares inmunológicos necesarios para iniciar y mediar las reacciones inflamatorias para la protección ocular. El epitelio conjuntival de la mucosa conjuntival tiene varias capas celulares y se localizan también linfocitos, células presentadoras de antígeno (células de Langerhans) y otros mediadores de las respuestas inmunológicas propias de la superficie ocular (Bartra y Arrondo, 2005).
En esta zona se localiza otro componente glandular: las células de Krause, que están en la carúncula y fórnix superior, y las de Wolfring, localizadas en el borde superior del tarso superior, y en el borde inferior del tarso inferior, cuya función es la secreción de componentes acuosos, electrolitos y lípidos de baja densidad (Pérez, 2012), fundamentales para la formación de la capa acuosa de la película lagrimal. El aporte de lactoferrina, inmunoglobulina A, lizosima, beta-lisina y leucocitos es esencial como barrera de protección de la superficie ocular contra patógenos, y sus funciones incluyen mantener el equilibrio de la película lagrimal, así como la función de reparación de la superficie ocular gracias a factores de crecimiento epidérmico, como el EGF (epidermical growth factor).
Tanto en el estroma conjuntival como en las células basales, que presentan una forma cúbica y están adheridas mediante hemidesmosomas a una membrana basal típica, se encuentran grandes cantidades de colágeno tipo I, localizado en la matriz extracelular y cuyas fibrillas son sintetizadas por fibroblastos (Zhoua et al., 2014). La presencia de este tipo de colágeno favorece la reepitelización en las capas superficiales del epitelio conjuntival y corneal, por lo que cualquier patología inflamatoria de la conjuntiva influye directamente en la estabilidad de la película lagrimal y en la del epitelio corneal.
La conjuntiva es un epitelio de revestimiento que tiene funciones de protección en la superficie ocular, no solo por su estrecha relación con la película lagrimal, sino especialmente por la presencia de células inmunológicas que se disponen en los estratos histológicos de la conjuntiva. Se han diferenciado en el estroma de conjuntivas normales, células T, macrófagos, células B y neutrófilos que migran hasta la superficie en casos de injuria inminente.